徐慶元，李靜堯，李旭

陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院1胸心外科，2麻醉科，重慶4000380

目前食管癌是世界十大惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部惡性腫瘤第9位，世界每年約40萬人死于此病[1]。中國是食管癌高發(fā)國家，發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，病死率居惡性腫瘤的第4位[2]。中國食管癌的病理分型以鱗狀細胞癌居多（95%以上），其他為腺癌、腺鱗癌、腺棘癌[3]。目前，中國對食管癌的治療主要以手術治療為主，結(jié)合放療、化療、中醫(yī)中藥治療等[4]。因此，臨床醫(yī)師需要依據(jù)患者的身體狀況，采用科學的檢查方法對腫瘤進行評估，選擇合理的診療方法，提高療效和患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性分析100例食管癌患者的臨床資料，探索新輔助化療對食管癌患者術后近期療效和遠期療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月至2015年4月于陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院診治的100例食管癌患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為觀察組50例（術前接受紫杉醇聯(lián)合順鉑新輔助化療）和對照組50例（術前未經(jīng)任何治療）。納入標準：①確診為食管癌，首次診斷及接受相應治療；②未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①有遠處轉(zhuǎn)移或合并其他臟器腫瘤；②有嚴重的精神疾病等；③術前6個月有手術治療史。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、分化程度、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學差異（P﹥0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者術前未經(jīng)任何治療。觀察組患者術前接受紫杉醇聯(lián)合順鉑新輔助化療，具體如下：第1天，紫杉醇注射液靜脈滴注，135 mg/m2；第1～3天，順鉑注射液靜脈滴注，75 mg/m2；第21天后重復，21天為1個療程，連續(xù)化療2個療程?；熃Y(jié)束后2周開始手術治療。

兩組患者均常規(guī)術前消毒、麻醉，行胸腹聯(lián)合腔鏡下食管癌切除術。內(nèi)鏡部分操作如下：①患者取左側(cè)臥位，在右側(cè)腋前線、腋后線平第3、5、9肋間做長約5、5、10 mm的切口，作為胸腔鏡操作孔；在右側(cè)腋中線平第7肋間做長約10 mm的切口，作為胸腔鏡觀察孔。充入氣體，游離胸腔胸膜頂至膈肌裂孔間的食管，清掃視野內(nèi)食管旁的淋巴結(jié)。②患者取平臥位，建立人工氣腹，清掃胃旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)，腹腔鏡下對空腸進行造瘺。同時，在左側(cè)頸部做長約5 mm的切口，游離出頸部食管，于劍突下切口切除、移出標本，余下消化道行圓形吻合。上述操作均由本院副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進行，手術人為因素忽略不計。

1.3 評價指標

比較兩組患者的近期療效（術后2周）、術后不良反應的發(fā)生情況及遠期療效（術后1年）。

近期療效評估參照實體瘤的療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1版[5]，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD）。不良反應的分類參照美國衛(wèi)生及公共服務部、國立衛(wèi)生研究院、國家癌癥研究所公布的《患者自我報告結(jié)果-常見不良反應事件評價標準》（patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events，PRO-CTCAE）4.0版[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；有序分類變量資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗比較生存率，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較

術后2周，觀察組Ⅱ期、Ⅲ期患者的療效及總療效均優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=3.059、2.390、2.116，P=0.002、0.017、0.034）。觀察組Ⅱ期患者的療效優(yōu)于本組Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.592，P=0.010）；對照組Ⅱ期、Ⅲ期患者的療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.782，P=0.484）。（表2）

2.2 不良反應發(fā)生率比較

觀察組患者的不良反應發(fā)生率為38.0%（19/50），高于對照組的18.0%（9/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.960，P=0.026）。（表3）

2.3 1年生存率比較

隨訪1年，觀察組患者的生存率為92.0%（46/50），對照組患者的生存率為84.0%（42/50），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.559，P=0.212）。（圖1）

表2 兩組患者的近期療效

表3 兩組患者的不良反應發(fā)生情況

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

中國食管癌的發(fā)病率和病死率居高不下。因食管的位置比較隱蔽，且食管癌患者的早期癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為病變局部異物感、瘙癢、吞咽困難等，因此早期診斷有一定的困難。為提高食管癌患者的生存率，臨床上應用術前化療、放療、放化療結(jié)合及術后化療、放療、放化療結(jié)合等各種方式進行探索。本研究中，食管癌患者化療+手術的治療效果優(yōu)于單純手術治療的患者，該結(jié)果與相關報道一致[7]。國內(nèi)外相關研究顯示，化療后8周是食管癌患者手術時機較好的分割點[8-10]，較長的時間間隔不能給患者帶來更高的生存率；間隔時間過長，會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。本研究中化療時間為2個療程，每個療程為3周，時間共計6周；化療停止2周后，對患者進行手術治療，與上述相關研究較為一致。在不良反應結(jié)果中顯示，觀察組因化療引起的發(fā)熱、疲勞及其他不良反應的患者數(shù)量（6例）多于對照組（2例）；而觀察組胃腸道不良反應的患者數(shù)量（7例）也多于對照組（2例）。兩組患者不良反應上的差異，主要考慮為化療藥物對患者身體的影響。

除考慮患者化療因素外，還要考慮手術的影響。患者術后吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因為病變組織受到侵襲[12]，這與在清掃淋巴結(jié)、切除病變組織和吻合過程中組織切除過多、吻合不好和胃管不標準等有關。上述因素分析與相關臨床報道一致[13-14]。臨床上食管癌患者術后會發(fā)生上述并發(fā)癥，也是該手術需要改善之處?；熆梢詼p少甚至消滅術中未發(fā)現(xiàn)的病變組織[15-17]，提高患者的臨床療效。本研究中，觀察組Ⅱ期、Ⅲ期患者的療效及總療效均優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=3.059、2.390、2.116，P=0.002、0.017、0.034）；觀察組Ⅱ期患者的療效優(yōu)于本組Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.592，P=0.010）。但本研究樣本量較少，還需進一步研究觀察。

隨訪1年，觀察組患者的死亡例數(shù)（4例）少于對照組（8例），但兩組患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）?？紤]與隨訪時間較短、樣本量有限等因素有關。如果延長隨訪時間、增加樣本量，結(jié)果可能會有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，對于食管癌患者，新輔助化療+手術治療的效果優(yōu)于單純手術治療，值得臨床廣泛應用。