羅偉 朱志超 徐寶宏 羅振華

[摘要] 目的 研究唾液幽門螺桿菌（Hp）與胃癌發(fā)展各階段的相關(guān)性。 方法 選取2016年1月～2017年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院201例病理診斷為淺表性胃炎、萎縮性胃炎、不典型增生及胃癌的患者唾液，應(yīng)用幽門螺桿菌唾液檢測板（HPS）檢測法對唾液Hp進行檢測，同時根據(jù)年齡、性別、牙周狀況及胃內(nèi)不同病變分組，分析口腔Hp感染率及其相關(guān)性。 結(jié)果 納入試驗的患者中，男性Hp感染率（75.5%）高于女性（54.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；青年組Hp感染率為42.9%，中年組為69.9%，老年組為75.4%，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；萎縮性胃炎組、不典型增生組、胃癌組口腔Hp感染率分別為64.5%、76.0%、75.0%，明顯高于淺表性胃炎組（44.4%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；牙齦炎組、牙周炎組患者的口腔Hp感染率與牙周健康組比較明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；牙周炎組與牙齦炎組Hp感染率比較明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 幽門螺桿菌在口腔中存在高感染率現(xiàn)象，口腔幽門螺桿菌感染率與年齡、性別因素及牙周炎有關(guān)?？谇籋p感染率與胃癌前病變和胃癌的病變有關(guān)，可能是胃癌前病變和胃癌的重要危險因素。

[關(guān)鍵詞] 幽門螺桿菌；唾液；胃癌前病變；胃癌；牙周炎

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between salivary Helicobacter pylori （Hp） and various stages of gastric cancer development. Methods Saliva was collected from 201 patients with pathologically diagnosed superficial gastritis， atrophic gastritis， dysplasia， and gastric cancer in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University from January 2016 to October 2017. The HPS test was used to detect Hp in saliva. The incidence and correlation of Hp infection were analyzed according to age， sex， periodontal status， and different gastric lesions. Results Among all patients included in the trial， the male infection rate （75.5%） was higher than that of female （54.5%） （P < 0.05）. The Hp infection rates of middle-aged and elderly patients were 69.9% and 75.4% respectively， which were significantly different from the younger ones （42.9%） （P < 0.05）. The positive rates of oral Hp in the atrophic gastritis group， atypical hyperplasia group， and gastric cancer group were 64.5%， 76.0%， and 75.0%， respectively， which were significantly higher than superficial gastritis group （44.4%）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The infection rates of gingivitis group and periodontitis group were higher than periodontal health group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Oral Hp infection rate is higher in the oral cavity， and related to age， gender and periodontal disease. The oral Hp infection rate is related to the precancerous lesions and gastric cancer. The presence of oral Hp may be an important risk factor for gastric precancerous lesions and gastric cancer.

[Key words] Helicobacter pylori； Saliva； Gastric precancerous lesions； Gastric cancer； Periodontitis

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）自20世紀80年代由Warren和Marshall培養(yǎng)成功并公開報道以來，相關(guān)實驗室及臨床研究均獲得突破性進展。前期研究發(fā)現(xiàn)Hp感染不僅是消化性潰瘍、各種胃炎的主要致病因素，同時還促進了胃癌前病變及胃癌的發(fā)生發(fā)展[1-2]，且所造成的慢性感染性炎癥在淺表性胃炎向胃癌發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要作用。以往的觀點認為，Hp主要在胃內(nèi)定植，而自從1989年Krajden成功從牙菌斑中分離出Hp后，口腔作為Hp的另一重要儲存地的觀點逐漸被廣大學(xué)者所接受[3]。目前多數(shù)試驗研究支持胃內(nèi)和口腔Hp具有形態(tài)和生物學(xué)的同源性[4-5]。研究表明，口腔內(nèi)Hp的存在不僅與多種口腔疾病有關(guān)[6]，而且Hp隨吞咽進入胃是胃內(nèi)Hp傳播和反復(fù)感染的主要原因[7]。目前，Hp唾液檢測板（H.pylori saliva test cassette，HPS）作為一種新的免疫檢測法，可以定性檢測口腔幽門螺桿菌尿素酶抗原，具有敏感性高、特異性強的優(yōu)點，顯示出了良好的應(yīng)用前景。作為一種有效的非侵入性Hp檢測方法，在檢測口腔疾病及胃內(nèi)相關(guān)重要疾病的關(guān)聯(lián)性仍有待進一步研究。本試驗使用HPS法檢測口腔唾液Hp感染，并結(jié)合胃內(nèi)相關(guān)病變，進一步分析并探討口腔內(nèi)Hp定植及胃內(nèi)Hp感染與年齡、性別、牙周狀況及胃內(nèi)不同病變的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）消化內(nèi)科門診及住院行胃鏡檢查的患者共201例，其中男102例，女99例，年齡19～72歲。患者年齡符合正態(tài)分布，其中男性平均（49.66±14.56）歲，女性平均（50.89±14.13）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。201例患者根據(jù)病理分為四組：淺表性胃炎組45例，萎縮性胃炎組62例，不典型增生組50例，胃癌組44例。201例患者根據(jù)年齡分為青年組（19～39歲，n = 49），中年組（>39～60歲，n = 83）。老年組（>60歲，n = 69）；根據(jù)牙周健康情況分為牙周健康組（n = 35）、牙齦炎組（n = 64）、牙周炎組（n = 102）。所有患者均行唾液Hp檢測、口腔檢查及內(nèi)鏡檢查并取得病理結(jié)果證實，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①1個月內(nèi)服用過對Hp影響的抑酸劑、抗生素、鉍劑藥物患者；②既往曾行Hp根治治療；③近6個月行牙周潔治治療。

1.2 觀察指標及方法

1.2.1 唾液采集 囑受檢查采集前禁食水1 h，取非刺激狀態(tài)下唾液0.5～1 mL即刻檢測。

1.2.2 HPS檢測法 使用美利泰格公司提供的HPS，均按照說明書操作。將唾液測試板靜止，取患者唾液2～4 mL置于塑料盤中，取4滴放置取樣杯中，加入PBS緩沖液，另用吸管充分混勻后取4滴加入測試板加樣孔內(nèi)，15 min觀察結(jié)果。顯示區(qū)如C線和T線均為紅色，表示含有Hp；如C線顯示而T線無顯示，則表示無Hp；如C線和T線均無顯示，提示測試失敗需要重新測試。

1.2.3 診斷分組 所有患者接受胃鏡檢查，病變處取病理1塊以上，胃竇區(qū)2～3塊，結(jié)果參照2012年中國慢性胃炎共識意見[8]。內(nèi)鏡下黏膜正常及病理提示黏膜輕度炎癥者劃歸為淺表性胃炎組，病理提示固有腺體萎縮伴或伴有腸上皮化生劃歸萎縮性胃炎組，早期胃癌及進展期胃癌劃歸為胃癌組，上皮細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌者劃歸為不典型增生組。

1.2.4 口腔檢查 所有患者在接受胃鏡檢查之前，均記錄每位患者的基本資料，使用口鏡和WHO推薦的標準Williams牙周探針，從每例患者口腔內(nèi)選擇1顆第一磨牙，進行臨床檢查和探診深度檢查。所有口腔臨床檢查全部由一位具有5年豐富臨床經(jīng)驗的口腔醫(yī)師完成。

每位患者的第一磨牙探診深度記錄標準如下，0：牙齦健康，粉紅色。1：牙齦炎，探診可發(fā)現(xiàn)牙石，有探診出血，牙周袋探診深度≤3 mm。2：牙周炎，有探診出血和齦下牙石，牙周袋探診深度>3 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp在不同性別、年齡患者唾液中感染率的比較

在201例檢測患者中男性口腔Hp感染率為75.5%，女性Hp感染率為54.5%，結(jié)果顯示男性感染率高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；年齡分布中，青年組Hp感染率為42.9%，中年組感染率為69.9%，老年組為75.4%，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 胃癌及癌前病變患者唾液中Hp感染率比較

萎縮性胃炎組（64.5%）、不典型增生組（76.0%）、胃癌組Hp感染率（75.0%）與淺表性胃炎組（44.4%）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；萎縮性胃炎組、不典型增生組、胃癌組Hp感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 不同牙周情況的患者唾液中Hp感染率的比較

牙齦炎組、牙周炎組患者的口腔Hp感染率與牙周健康組比較明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；牙周炎組與牙齦炎組Hp感染率比較明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

近期的研究數(shù)據(jù)表明，我國Hp的平均感染率為55.8%，仍然屬于高感染率國家[9]。Hp難以自發(fā)性清除，常常導(dǎo)致終身感染，并被認定為胃癌的Ⅰ類致癌原。我國作為胃癌的高發(fā)國家，早期診斷率低，故而有效地根除Hp對于降低胃癌發(fā)病率具有重要意義[10]。胃癌被認為是一種典型的感染誘導(dǎo)的慢性炎癥介導(dǎo)性腫瘤，Hp感染作為重要的環(huán)境因素之一，通過基因突變、毒力因子作用、改變增殖和凋亡基因平衡及激活端粒酶等方式參與了胃癌的發(fā)生發(fā)展。胃黏膜的萎縮、腸化、異型增生和癌變的病理學(xué)表現(xiàn)是胃黏膜對Hp持續(xù)慢性感染發(fā)生的反應(yīng)。

自Hp成功由牙菌斑及唾液中分離培養(yǎng)成功后，口腔作為胃以外的重要儲存場所受到了越來越多學(xué)者的認可。相關(guān)的研究結(jié)果也進一步支持了口-口及胃-口傳播途徑學(xué)說。Zou等[4]通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，胃Hp陽性者的口腔Hp檢出率要顯著高于胃Hp陰性患者。葉國欽等[11]研究發(fā)現(xiàn)，口腔中具有高Hp感染率，在有上消化道疾病的患者中檢出率高達77.1%，藥物口服治療對口腔Hp根除無影響，并推測口腔Hp是胃病發(fā)生和復(fù)發(fā)的一個重要原因。口腔Hp與胃內(nèi)Hp存在同源性，Bharath等[12]通過熒光定量PCR反應(yīng)發(fā)現(xiàn)消化不良患者體內(nèi)胃Hp和口腔Hp具有較高的基因同源性。同時，Momtaz等[13]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在相關(guān)患者的唾液Hp與胃內(nèi)菌株及糞便幽門螺桿菌菌株間具有高度相似性?？谇籋p主要存在于牙菌斑、牙齦及唾液中，特別是齦下菌斑中[14]，不僅與多種口腔疾病有關(guān)，而且由于口腔中特殊的生物膜結(jié)構(gòu)存在，全身用藥難以對口腔內(nèi)Hp形成有效殺傷。根除后口腔殘留Hp可以反復(fù)經(jīng)吞咽進入胃并定植，從而導(dǎo)致胃的Hp復(fù)發(fā)或再感染。

傳統(tǒng)Hp的檢測方法眾多，如細菌培養(yǎng)、組織涂片鏡檢、快速尿素酶法、呼氣試驗和PCR法等。盡管在目前應(yīng)用較為廣泛，但這些技術(shù)在檢測口腔Hp方面均存在一定局限性，從而限制了臨床應(yīng)用。HPS使用純化CagA陽性Hp尿素酶抗體，特異性檢測口腔中Hp產(chǎn)生的尿素酶抗原的免疫學(xué)檢測方法，具有與其他產(chǎn)尿素酶的細菌無交叉反應(yīng)、精確度高、操作快速、簡單無創(chuàng)等優(yōu)點，是一種新的非侵入性的有效Hp檢測方法[15]。二者的聯(lián)合應(yīng)用對于Hp的診斷及個體化治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義[16]。

研究結(jié)果顯示，在男女性別上，男性感染率高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，推測原因可能與男性口腔衛(wèi)生意識差以及較女性有更高的吸煙飲酒率有關(guān)。在年齡分組中，中年組及老年組Hp感染率分別為69.9%、75.4%，較青年組更高，分析原因可能是隨著年齡的增長，口腔內(nèi)牙周狀況更差，牙結(jié)石、牙菌斑及腫脹的牙齦為Hp的定植提供了更適宜的生存微環(huán)境，成為胃腸道疾病發(fā)生的隱患。

本研究將淺表性胃炎、萎縮性胃炎、不典型增生及胃癌患者口腔Hp檢出率進行比較。結(jié)果顯示，萎縮性胃炎較淺表性胃炎有更高的Hp檢出率（P < 0.05），而不典型增生組和胃癌組較萎縮性胃炎組的檢出率更高，但三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究提示口腔Hp感染與胃癌及癌前病變具有密切的相關(guān)性?？谇粌?nèi)Hp經(jīng)吞咽持續(xù)進入胃內(nèi)，反復(fù)的慢性感染及免疫反應(yīng)異常是疾病發(fā)生發(fā)展的重要促進因素，故口腔Hp檢測有望成為一種胃癌前病變及胃癌嚴重程度的檢測方法。目前認為，根除Hp預(yù)防胃癌有效的時機是胃萎縮/腸化生之前，Hp作為一種可控因素，早期針對口腔和胃內(nèi)Hp的聯(lián)合檢測和干預(yù)對于胃癌的防治無疑具有重要的臨床意義。

在不同牙周狀況分組的患者中，牙周健康組Hp感染率為14.3%，而牙齦炎組、牙周炎組分別為70.3%、79.4%，明顯高于牙周健康組，牙周炎者中口腔Hp感染率更高。牙周健康組提供Hp生長環(huán)境有限，牙周病患者中牙周袋中具有較低的氧化還原電位，齦溝液的蛋白酶增加為Hp的定植存活提供適宜的微環(huán)境。而Hp的定植、代謝產(chǎn)生的毒素進一步加重了牙周損傷，促進牙周破壞，故口腔Hp感染與牙周健康狀況密切相關(guān)。此外，多項研究亦證實，牙周基礎(chǔ)治療及口腔潔治在患者中可以有效提高胃內(nèi)的Hp根除率，且復(fù)發(fā)率更低[17-19]。

本研究提示，口腔是重要的Hp寄居地。HPS使用方便，易于接受，不僅是一種有效的非侵入性Hp篩查和檢測方法，而且初步的研究表明胃癌前病變及胃癌患者具有更高的口腔Hp感染率。研究者認為，積極控制口腔Hp感染，改善牙周狀況，并聯(lián)合胃內(nèi)Hp檢測，從而制訂個體化治療方案，不僅對于Hp的根除治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義，而且能為胃癌及癌前病變的防治提供新的思路。此外，胃和口腔Hp的確切關(guān)系及其在疾病發(fā)展過程中的作用機制仍需進一步深入研究。

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