趙錫鋒 莫穎寧

[摘要] 近年來，國家屢次提出要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域探索政府與社會(huì)資本合作（PPP）的投融資模式，其中，對(duì)PPP模式風(fēng)險(xiǎn)管理的探索尤為關(guān)鍵。本文在總結(jié)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從項(xiàng)目全周期角度對(duì)PPP模式的操作流程進(jìn)行分解、分析，識(shí)別PPP模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項(xiàng)目的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)誘因，并提出控制風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)揮PPP模式作用的對(duì)策，旨在推動(dòng)我國養(yǎng)老事業(yè)的健康發(fā)展，為政府決策提供參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政府與社會(huì)資本合作；全周期；風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；風(fēng)險(xiǎn)控制

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0161-04

[Abstract] In recent years， the state has repeatedly proposed to explore the investment and financing model of public-private partnerships （PPP） in the field of combined medical and care service integration， among these， exploration of PPP project risk management is particularly critical. On the basis of summing up the practice experience of combined medical and care service， this paper decomposes and analyzes the operation flow of PPP project from the perspective of the whole project cycle， it identifies the key risks and risk incentives of the implementation of PPP model for pension programs of combined medical and care service， and proposes to control risks， plays a role in the PPP model， aimed at promoting the healthy development of the pension in our country and providing reference for government decision.

[Key words] Combined medical and care service； Public-private partnerships； Full cycle； Risk identification； Risk control

人口老齡化是我國面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。滿足老年人的需求，妥善解決老齡化帶來的各種社會(huì)問題，不僅能維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，還能促進(jìn)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，傳承和弘揚(yáng)敬老愛老的社會(huì)美德，增進(jìn)社會(huì)和諧。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是一種兼具“醫(yī)療”和“護(hù)理”優(yōu)點(diǎn)的新型養(yǎng)老模式，這種養(yǎng)老模式可以有效滿足老年人的醫(yī)療、護(hù)理需求，是我國未來健康支持體系的重要組成部分。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，國家的指導(dǎo)性意見（國辦發(fā)[2015]42號(hào)、國衛(wèi)辦家庭發(fā)[2016]340號(hào)）是要探索政府與社會(huì)資本合作（PPP）的投融資模式。該模式下，項(xiàng)目的持續(xù)時(shí)間長，運(yùn)作程序復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)要素眾多，各類PPP項(xiàng)目因風(fēng)險(xiǎn)控制不力而陷入合作困境或失敗的例子屢見不鮮[1]，因此對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理就成為雙方合作成功與否的關(guān)鍵所在。目前，PPP項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)問題的研究成果主要集中在交通水利等公共服務(wù)領(lǐng)域[1-2]，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老領(lǐng)域存在明顯的不足。比如樓超蘭[3]介紹了英國醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵤㏄PP的經(jīng)驗(yàn)，戴悅等[4]總結(jié)歸納了PPP模式在我國醫(yī)療服務(wù)供給上的可行性及存在的風(fēng)險(xiǎn)，但他們的研究主要是針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中PPP的基本模式，并未延伸到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老領(lǐng)域，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，還未上升到風(fēng)險(xiǎn)管理的層次；楊珂[5]提出PPP模式是推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革并實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效途徑，但該研究并未涉及PPP模式與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)問題。因此，根據(jù)國家提出的在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中探索PPP模式的要求，當(dāng)前亟需借鑒其他公共服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤㏄PP模式的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，進(jìn)行關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與控制的研究，未雨綢繆，為地方政府和社會(huì)資本順利開展合作提供政策建議。

1 PPP模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項(xiàng)目的特點(diǎn)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是一種兼具“醫(yī)療”和“護(hù)理”優(yōu)點(diǎn)的新型養(yǎng)老模式。在該養(yǎng)老模式下，老年人可以享受治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷等一體化服務(wù)，這種養(yǎng)老模式對(duì)改善老年人健康、提高老年人生存質(zhì)量有很大作用，尤其是對(duì)那些患有慢性疾病、失能的老年人大有裨益。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老還能夠解決醫(yī)院老人“壓床”的現(xiàn)象[6]，釋放部分緊缺的醫(yī)療資源。但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的投資較大，資本回收期長，風(fēng)險(xiǎn)較高，這導(dǎo)致該服務(wù)的社會(huì)資本參與度低，供給不足，效率低下[7-8]。

PPP模式是政府與社會(huì)資本通過建立合作伙伴關(guān)系來共同提供公共服務(wù)的一種投融資模式。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明：PPP模式具有吸引社會(huì)資本、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)、提高服務(wù)水平和效率的作用[3，9-10]，因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中探索PPP模式將是解決養(yǎng)老服務(wù)供給和效率等問題的有效途徑。在該合作模式下，政府和社會(huì)資本雙方是平等合作、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的伙伴關(guān)系[11]。社會(huì)資本主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營、維護(hù)等工作，并通過“使用者付費(fèi)”和“政府付費(fèi)”獲得合理的投資回報(bào)，政府主要負(fù)責(zé)監(jiān)管養(yǎng)老服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量以保證公共利益的最大化。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，只有從全周期角度才能對(duì)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行完整的識(shí)別。在全周期的劃分方法上，聶明[12]將PPP項(xiàng)目的全周期劃分為項(xiàng)目前期階段、項(xiàng)目實(shí)施期階段；應(yīng)益華等[13]將PPP項(xiàng)目的全周期劃分為項(xiàng)目前期、項(xiàng)目融資階段、建設(shè)開發(fā)階段、運(yùn)營維護(hù)階段和移交階段。作為PPP模式操作的指導(dǎo)性文件，財(cái)金[2014]113號(hào)將項(xiàng)目全周期劃分為項(xiàng)目識(shí)別、項(xiàng)目準(zhǔn)備、項(xiàng)目采購、項(xiàng)目執(zhí)行、項(xiàng)目移交五個(gè)階段，這種劃分方法較完整，但是該文件對(duì)操作中的風(fēng)險(xiǎn)闡述不足。因此，本文以財(cái)金[2014]113號(hào)為基礎(chǔ)，對(duì)PPP模式的操作流程進(jìn)行分解、分析，識(shí)別醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項(xiàng)目的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)誘因。

2.1 項(xiàng)目識(shí)別階段的主要風(fēng)險(xiǎn)

項(xiàng)目識(shí)別階段主要有項(xiàng)目發(fā)起、項(xiàng)目初步篩選、物有所值評(píng)價(jià)、財(cái)政承受能力論證四個(gè)環(huán)節(jié)[14]。此階段的主要風(fēng)險(xiǎn)為項(xiàng)目發(fā)起風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目篩選風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)與論證風(fēng)險(xiǎn)。①項(xiàng)目發(fā)起風(fēng)險(xiǎn)：公開透明的項(xiàng)目發(fā)起程序、完善的項(xiàng)目競爭機(jī)制是優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目入選的先決條件，所以項(xiàng)目發(fā)起風(fēng)險(xiǎn)又分為項(xiàng)目發(fā)起程序風(fēng)險(xiǎn)和項(xiàng)目公平競爭風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目發(fā)起程序風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是項(xiàng)目發(fā)起程序不公開、不透明；項(xiàng)目公平競爭風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是項(xiàng)目不能公平、充分競爭。②項(xiàng)目篩選風(fēng)險(xiǎn)：可行性研究是項(xiàng)目篩選的重要依據(jù)，可行性研究失真風(fēng)險(xiǎn)是項(xiàng)目篩選風(fēng)險(xiǎn)的主要組成部分?？尚行匝芯恐醒芯糠椒ú痪哂嗅槍?duì)性、樣本不具備代表性、數(shù)據(jù)分析方法不科學(xué)、內(nèi)容不全面是主要的風(fēng)險(xiǎn)誘因。③評(píng)價(jià)與論證風(fēng)險(xiǎn)：物有所值評(píng)價(jià)與財(cái)政承受能力論證是優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目能夠獲得客觀評(píng)價(jià)并脫穎而出的重要步驟。評(píng)價(jià)與論證的專家不獨(dú)立、欠缺深度和廣度、評(píng)價(jià)與論證的內(nèi)容不全面、內(nèi)容偏離主題、評(píng)價(jià)與論證的數(shù)據(jù)缺乏客觀性[1]、數(shù)據(jù)不詳實(shí)、評(píng)價(jià)與論證的方法不具有針對(duì)性是該風(fēng)險(xiǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)誘因。

2.2 項(xiàng)目準(zhǔn)備階段的主要風(fēng)險(xiǎn)

項(xiàng)目準(zhǔn)備階段分為管理架構(gòu)組建、編制實(shí)施方案、審核實(shí)施方案三個(gè)環(huán)節(jié)，其主要風(fēng)險(xiǎn)為管理架構(gòu)組建風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施方案編制風(fēng)險(xiǎn)、審核風(fēng)險(xiǎn)。①管理架構(gòu)組建風(fēng)險(xiǎn)：管理架構(gòu)組建風(fēng)險(xiǎn)主要分為管理人員構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)和程序風(fēng)險(xiǎn)。管理人員構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是管理人員結(jié)構(gòu)單一、級(jí)別較低、缺乏經(jīng)驗(yàn)；程序風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是協(xié)調(diào)程序不明確、管理程序混亂。②實(shí)施方案編制風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)施方案的內(nèi)容是合作雙方關(guān)注的焦點(diǎn)，它包括風(fēng)險(xiǎn)分配框架、項(xiàng)目運(yùn)作方式、合同體系、監(jiān)管架構(gòu)等。實(shí)施方案編制風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是編制人員構(gòu)成欠缺深度和廣度，對(duì)項(xiàng)目技術(shù)、項(xiàng)目收益等問題溝通不充分，方案設(shè)計(jì)的責(zé)權(quán)利不匹配，缺乏風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制[1]，監(jiān)管制度設(shè)計(jì)不合理，方案編制的內(nèi)容缺失、內(nèi)容失真等。③審核風(fēng)險(xiǎn)：在審核時(shí)，審核風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是專家不獨(dú)立、專家欠缺深度和廣度、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評(píng)審?fù)涎拥取?/p>

2.3 項(xiàng)目采購階段的主要風(fēng)險(xiǎn)

項(xiàng)目采購階段分為編制資格預(yù)審文件、編制項(xiàng)目采購文件、社會(huì)資本準(zhǔn)備投標(biāo)文件、項(xiàng)目審查、項(xiàng)目合同談判等環(huán)節(jié)[15]。此階段的主要風(fēng)險(xiǎn)為社會(huì)資本資質(zhì)審查風(fēng)險(xiǎn)、招標(biāo)采購風(fēng)險(xiǎn)、談判風(fēng)險(xiǎn)、合同簽署風(fēng)險(xiǎn)。①社會(huì)資本資質(zhì)審查風(fēng)險(xiǎn)：項(xiàng)目采購的目的是選擇合適的社會(huì)資本來承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目。PPP模式下，政府和社會(huì)資本的合作期限可能會(huì)長達(dá)幾十年，如果對(duì)社會(huì)資本的資質(zhì)審查流于形式，就會(huì)給項(xiàng)目的順利實(shí)施埋下隱患。因此，資質(zhì)審查風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)不合理，比如未綜合考慮信譽(yù)、技術(shù)、PPP經(jīng)驗(yàn)等條件，審查不嚴(yán)格，腐敗等。②招標(biāo)采購風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)政府而言，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目性質(zhì)匹配的采購方式、公開透明的采購程序、競爭性的采購機(jī)制是優(yōu)質(zhì)社會(huì)資本脫穎而出的保障。對(duì)社會(huì)資本而言，不能盲目報(bào)價(jià)，否則可能會(huì)導(dǎo)致項(xiàng)目虧損等一系列問題。因此，招標(biāo)采購風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是不匹配的采購方式、不公開透明的采購程序、缺乏競爭的采購機(jī)制以及盲目報(bào)價(jià)等。③談判風(fēng)險(xiǎn)：由于談判人員談判水平的差異，一方可能會(huì)憑借談判的優(yōu)勢(shì)地位提出經(jīng)濟(jì)利益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等方面的強(qiáng)迫性要求，這會(huì)使另一方蒙受利益損失，也會(huì)提高合作失敗的概率，這就是談判中的人員素質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)和強(qiáng)迫性要求風(fēng)險(xiǎn)。此外，還存在政府信用風(fēng)險(xiǎn)，比如政府態(tài)度頻繁轉(zhuǎn)變導(dǎo)致談判時(shí)間延長[2]，造成項(xiàng)目無法及時(shí)落地等。④合同簽署風(fēng)險(xiǎn)：PPP模式下，合同從簽署到執(zhí)行的時(shí)間差很長，這導(dǎo)致合同實(shí)施時(shí)總會(huì)遇到未寫進(jìn)合同的事項(xiàng)，所以合同不夠細(xì)化，合同中沒有應(yīng)對(duì)未來變化的條款是合同簽署風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因。

2.4 項(xiàng)目執(zhí)行階段的主要風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項(xiàng)目的執(zhí)行階段又可分為項(xiàng)目融資、項(xiàng)目建設(shè)、項(xiàng)目運(yùn)營三個(gè)子階段。

2.4.1 項(xiàng)目融資階段的主要風(fēng)險(xiǎn) 融資階段包括設(shè)立項(xiàng)目公司、項(xiàng)目融資兩個(gè)環(huán)節(jié)，此階段的主要風(fēng)險(xiǎn)為治理風(fēng)險(xiǎn)、融資風(fēng)險(xiǎn)。①治理風(fēng)險(xiǎn)：項(xiàng)目公司由社會(huì)資本和政府共同成立，比如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，可以由項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)資本、金融機(jī)構(gòu)共同投資，共同持有項(xiàng)目公司股權(quán)以發(fā)揮各投資方的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。但是各投資方積極合作的前提是他們之間不能發(fā)生利益侵害行為，這就需要建立相應(yīng)的治理機(jī)制，包括激勵(lì)、監(jiān)督與制衡、外部接管、代理權(quán)競爭等，通過制度的建設(shè)來保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的健康運(yùn)營，缺乏這些有效的治理機(jī)制就是治理風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因。②融資風(fēng)險(xiǎn)：融資也是項(xiàng)目失敗的風(fēng)險(xiǎn)要素[2]，融資風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因包括利率上升、項(xiàng)目資本結(jié)構(gòu)不合理、沒有防范社會(huì)資本向政府轉(zhuǎn)移債務(wù)等。

2.4.2 項(xiàng)目建設(shè)階段的主要風(fēng)險(xiǎn) 項(xiàng)目建設(shè)階段的主要風(fēng)險(xiǎn)是工程建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)以及與工程建設(shè)相關(guān)的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。①工程建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)：工程建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)主要是與工程建設(shè)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是質(zhì)量控制不力、成本控制不力、項(xiàng)目協(xié)調(diào)不力導(dǎo)致項(xiàng)目延期或停工等。②環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是噪音、粉塵等環(huán)境污染引起的社會(huì)公眾阻撓施工，法律或政策變更導(dǎo)致重新談判等[2]。

2.4.3 項(xiàng)目運(yùn)營階段的主要風(fēng)險(xiǎn) 項(xiàng)目運(yùn)營階段的主要風(fēng)險(xiǎn)有政府信用風(fēng)險(xiǎn)、收益不足風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目唯一性風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、老年人的患病風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。①政府信用風(fēng)險(xiǎn)：政府信用風(fēng)險(xiǎn)是政府不履行或拒絕履行合同約定的責(zé)任和義務(wù)而給項(xiàng)目帶來的風(fēng)險(xiǎn)。政府信用風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因包括政策不統(tǒng)一、項(xiàng)目得不到承諾的補(bǔ)貼、多頭管理導(dǎo)致優(yōu)惠政策難以落實(shí)等[16]。②收益不足風(fēng)險(xiǎn)：收益不足風(fēng)險(xiǎn)來源于收入和成本費(fèi)用兩個(gè)方面。調(diào)查顯示某些地區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的入住意愿較低[8]，某些地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)收費(fèi)較高[17]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的護(hù)理費(fèi)用高昂，老人醫(yī)養(yǎng)成本負(fù)擔(dān)較重[18]，這些都會(huì)導(dǎo)致項(xiàng)目的收益不足。③項(xiàng)目唯一性風(fēng)險(xiǎn)：項(xiàng)目唯一性風(fēng)險(xiǎn)是指政府或其他投資人在該項(xiàng)目附近新建或改建其他項(xiàng)目，導(dǎo)致對(duì)該項(xiàng)目形成實(shí)質(zhì)性的商業(yè)競爭而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。如果政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項(xiàng)目附近新建或改建其他類似的項(xiàng)目，就有可能對(duì)原來的項(xiàng)目造成項(xiàng)目唯一性風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)帶來項(xiàng)目收益降低等一系列的問題。④醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因包括診斷錯(cuò)誤、護(hù)理不及時(shí)、護(hù)理不當(dāng)?shù)?。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的缺乏也是產(chǎn)生醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的誘因。根據(jù)測(cè)算，我國有超過五成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)生，而受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過30%[19]。⑤老年人的患病風(fēng)險(xiǎn)：老年人的免疫力差，容易患病，況且很多老年人本身就具有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等慢性病，這是老年人患病風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因。⑥環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)主要是外部環(huán)境變化對(duì)PPP項(xiàng)目正常經(jīng)營帶來的風(fēng)險(xiǎn)。比如金融危機(jī)導(dǎo)致社會(huì)資本破產(chǎn)，出現(xiàn)類似SARS的疫情導(dǎo)致老年人健康狀況惡化等。

2.5 項(xiàng)目移交階段的主要風(fēng)險(xiǎn)

項(xiàng)目移交階段分為移交準(zhǔn)備、資產(chǎn)評(píng)估和性能測(cè)試、資產(chǎn)交割、績效評(píng)價(jià)四個(gè)環(huán)節(jié)。此階段的主要風(fēng)險(xiǎn)是資產(chǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和性能測(cè)試風(fēng)險(xiǎn)。資產(chǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是評(píng)估機(jī)構(gòu)不專業(yè)、不獨(dú)立，評(píng)估方法不恰當(dāng)；性能測(cè)試風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)誘因主要是性能測(cè)試機(jī)構(gòu)不專業(yè)、不獨(dú)立，測(cè)試方法不恰當(dāng)。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)控制

3.1 項(xiàng)目識(shí)別階段的風(fēng)險(xiǎn)控制

①政府設(shè)立公開、透明的項(xiàng)目發(fā)起程序，建立公平的項(xiàng)目競爭機(jī)制，確保各類項(xiàng)目公平競爭、充分競爭。②項(xiàng)目發(fā)起方須重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的調(diào)研工作，做到研究方法有針對(duì)性，樣本有代表性，數(shù)據(jù)分析方法科學(xué)，內(nèi)容全面，確保項(xiàng)目可行。③評(píng)價(jià)與論證的專家既要兼顧深度和廣度，還要有獨(dú)立性。評(píng)價(jià)與論證的內(nèi)容應(yīng)緊緊圍繞主題，數(shù)據(jù)應(yīng)客觀詳實(shí)，方法應(yīng)具有針對(duì)性。

3.2 項(xiàng)目準(zhǔn)備階段的風(fēng)險(xiǎn)控制

①政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)直管，民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、社保等相關(guān)部門和外部專家參與的項(xiàng)目實(shí)施和協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，制訂規(guī)范化的協(xié)調(diào)和管理程序，提高組織工作效率。②方案編制人員與社會(huì)資本應(yīng)就技術(shù)問題、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、可能的收益積極溝通，確保編制的方案中運(yùn)作方式與項(xiàng)目性質(zhì)相匹配、責(zé)權(quán)利相匹配以及風(fēng)險(xiǎn)和收益相匹配。③在審核前，政府應(yīng)規(guī)范審核流程，確保審核人員的獨(dú)立性。在審核中，政府應(yīng)確保審核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性、審核方法的針對(duì)性、審核專家的專業(yè)性。

3.3 項(xiàng)目采購階段的風(fēng)險(xiǎn)控制

①根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的性質(zhì)制訂資質(zhì)審查的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)社會(huì)資本的資本實(shí)力、信譽(yù)、技術(shù)、經(jīng)營管理水平、成功的PPP經(jīng)驗(yàn)等資質(zhì)進(jìn)行審查，負(fù)責(zé)審查的專家成員要具有獨(dú)立性。②在招標(biāo)采購過程中，政府應(yīng)采用與項(xiàng)目性質(zhì)相匹配的采購方式，制訂公開透明的采購程序和競爭性的采購機(jī)制。社會(huì)資本應(yīng)充分考慮項(xiàng)目的可能風(fēng)險(xiǎn)與收益，理性報(bào)價(jià)。③談判雙方應(yīng)選擇具有較高談判水平且經(jīng)驗(yàn)豐富的談判人員進(jìn)行談判。對(duì)談判中提出的不合理的經(jīng)濟(jì)利益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等強(qiáng)迫性要求，雙方應(yīng)兼顧對(duì)方利益，友好協(xié)商，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。④在合同簽署時(shí)，雙方應(yīng)細(xì)化合同文本，明確風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的比例，且必須加上應(yīng)對(duì)未來變化的條款。

3.4 執(zhí)行階段的風(fēng)險(xiǎn)控制

①項(xiàng)目公司應(yīng)建立完善的治理機(jī)制，包括激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督與制衡機(jī)制、外部接管機(jī)制、代理權(quán)競爭機(jī)制，明確股東之間、股東與管理者之間的責(zé)權(quán)利關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本、金融機(jī)構(gòu)的治理積極性。②社會(huì)資本應(yīng)優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，政府或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)應(yīng)做好融資監(jiān)管，防范社會(huì)資本向政府轉(zhuǎn)移債務(wù)。③社會(huì)資本應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制、成本控制、進(jìn)度控制，避免出現(xiàn)安全事故或環(huán)境污染等問題。④在項(xiàng)目運(yùn)營期間，政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)直管的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”辦公室，打破行政壁壘，提高管理效率，避免相關(guān)優(yōu)惠政策無法落地。比如佘山鎮(zhèn)成立了以鎮(zhèn)委副書記領(lǐng)銜、分管副鎮(zhèn)長負(fù)責(zé)，并由民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、社保等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)參加的“佘山鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化工作聯(lián)席會(huì)”，每月召開一次工作會(huì)議，討論研究養(yǎng)老服務(wù)中的新情況、新問題[20]。⑤政府應(yīng)當(dāng)探索醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，成立護(hù)理保險(xiǎn)基金，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的康復(fù)、護(hù)理項(xiàng)目納入醫(yī)保。比如青島市建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，將殘疾、半失能和失能等需要長期護(hù)理的參保老年人醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍[20]。政府還應(yīng)扶持引導(dǎo)保險(xiǎn)企業(yè)開辦商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，建立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人意外傷害、重大疾病、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的合理分擔(dān)機(jī)制[21]。⑥社會(huì)資本應(yīng)聘請(qǐng)專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)老年人的健康狀況和護(hù)理需求提供多層次的服務(wù)。社會(huì)資本還可以通過聘請(qǐng)名醫(yī)坐診，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等方式提高診療水平，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。此外，社會(huì)資本還要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，通過有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。⑦政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的人才培養(yǎng)力度，通過物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)的方法鼓勵(lì)醫(yī)療護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，提高專業(yè)人員從事老齡事業(yè)的積極性。

3.5 項(xiàng)目移交階段的風(fēng)險(xiǎn)控制

雙方應(yīng)共同聘請(qǐng)專業(yè)、獨(dú)立的第三方評(píng)估和測(cè)試機(jī)構(gòu)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和測(cè)試，并對(duì)評(píng)估和測(cè)試的方法、內(nèi)容等進(jìn)行監(jiān)督，避免出現(xiàn)不公允的評(píng)估、測(cè)試結(jié)果。

4 結(jié)論

作為經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下推行供給側(cè)改革、破解融資困境與推進(jìn)國家治理現(xiàn)代化的有效途徑，PPP模式受到國家的高度重視。由于PPP模式持續(xù)的時(shí)間長，環(huán)節(jié)多，利益相關(guān)者眾多，風(fēng)險(xiǎn)要素多，因此對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理就成為雙方合作成功與否的關(guān)鍵所在。本文對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老PPP項(xiàng)目的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)誘因進(jìn)行識(shí)別，并提出對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制策略，這為地方政府和社會(huì)資本雙方順利開展合作提供了理論參考。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：張瑜杰）