張靜 楊湘峰 孟憲梅

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）、白蛋白（Alb）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）對膿毒癥患兒的臨床診斷價(jià)值。 方法 選取2015年10月～2017年8月于湖南省婦幼保健院確診的膿毒癥患兒140例（膿毒癥組）及非感染全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒（對照組）60例為研究對象。比較兩組患兒血清PCT、Alb及sTREM-1水平，并根據(jù)病情將膿毒癥組患兒分為一般膿毒癥組（79例）、嚴(yán)重膿毒癥組（43例）、膿毒癥休克組（18例）進(jìn)行亞組分析。采用受試者工作曲線分析血清PCT、Alb、sTREM-1單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用在膿毒癥鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果 膿毒癥組患兒的血清PCT、sTREM-1均顯著高于對照組（P < 0.05）；膿毒癥組患兒的血清Alb和小兒危重病例評分（PCIS）均顯著低于對照組（P < 0.05）；一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥休克組患兒的血清PCT、sTREM-1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），無逐漸升高趨勢。一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒的血清Alb和PCIS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），無逐漸降低趨勢。PCT+Alb+sTREM-1斷膿毒癥、炎癥反應(yīng)綜合征患兒的靈敏度為91.96%、特異度為95.72%、AUC值為0.956，高于三者單獨(dú)檢測。 結(jié)論 PCT+Alb+sTREM-1聯(lián)合應(yīng)用診斷膿毒癥患兒較單一檢測具有更高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；白蛋白；可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1；膿毒癥

[中圖分類號(hào)] R631.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of serum procalcitonin （PCT）， albumin （Alb） and soluble myeloid cell triggering receptor-1 （sTREM-1） in the diagnosis of children with sepsis. Methods From October 2015 to August 2017， 140 children with sepsis （sepsis group） and 60 cases of non-infectious children with systemic inflammatory response syndrome （control group） in Hu′nan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital were selected as the study objects. Levels of serum PCT， Alb， and sTREM-1 were compared between two groups， and according to the condition of illness， children of the sepsis group were divided into general sepsis group （79 cases）， severe sepsis group （43 cases） and septic shock group （18 cases） for subgroup analysis. The value of serum PCT， Alb， and sTREM-1 alone or in combination in the diagnosis of sepsis was analyzed by using the subjects′ work curve. Results The levels of serum PCT and sTREM-1 of the sepsis group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）； level of serum Alb and PCIS score of the sepsis group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）； the differences of serum PCT， sTREM-1 in general sepsis group， severe sepsis group and septic shock group were statistically significant （P < 0.05）， without gradual increasing trend； the differences of serum Alb， PCIS score among groups were statistically significant （P < 0.05）， without gradual decreasing trend. The sensitivity， specificity and AUC value of PCT+Alb+sTREM-1 were 91.96%， 95.72% and 0.956 respectively in the diagnosis of children with sepsis and inflammatory response syndrome. Conclusion PCT+Alb+sTREM-1 combined diagnosis has higher clinical value in children with sepsis.

[Key words] Procalcitonin； Albumin； Soluble myeloid cell triggering receptor -1； Sepsis

小兒膿毒癥的發(fā)生發(fā)展可以導(dǎo)致患兒病死率、多器官功能衰竭等的發(fā)生，流行病學(xué)研究顯示，小兒膿毒癥的發(fā)病率可達(dá)223/10萬～445/10萬人[1-2]。特別是在早產(chǎn)兒或者具有宮腔感染的群體中，小兒膿毒癥的發(fā)病率可進(jìn)一步上升。小兒膿毒癥的早期診斷對于疾病的治療及預(yù)后具有重要的意義，其能夠?yàn)榛颊叩目垢腥?、改善免疫功能等臨床治療提供可靠的契機(jī)。血清學(xué)因子的檢測能夠在感染性疾病的診斷過程中發(fā)揮重要的作用，其檢測方便、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低。降鈣素原（procalcitonin，PCT）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble myeloid cell triggering receptor-1，sTREM-1）能夠通過誘導(dǎo)下游趨化因子或者炎癥細(xì)胞因子的富集，促進(jìn)單核細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞等對于重要內(nèi)臟器官的浸潤，促進(jìn)患者感染性病情的進(jìn)展[3-4]；白蛋白（Alb）的表達(dá)能夠?yàn)榛純后w內(nèi)的體液免疫因子的運(yùn)輸提供載體，同時(shí)可以為提高自身免疫應(yīng)答水平，限制感染性病原體的擴(kuò)散等提供幫助[5]。為了進(jìn)一步評估PCT、Alb及sTREM-1等在小兒膿毒血癥中的異常表達(dá)情況，并揭示其診斷學(xué)價(jià)值，本次研究選取湖南省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）確診的膿毒癥患兒為研究對象，揭示了相關(guān)指標(biāo)的診斷靈敏度和特異度等情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年8月于我院確診的膿毒癥患兒140例（膿毒癥組）及非感染全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒（對照組）60例為研究對象。膿毒癥組男77例，女63例；年齡2～13歲，平均（6.1±3.0）歲；平均白細(xì)胞水平（14.6±3.0）×109/L。對照組男35例，女25例；年齡2～13歲，平均（6.3±3.0）歲；平均白細(xì)胞水平（14.2±2.7）×109/L。兩組患兒的年齡、性別、平均白細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。并根據(jù)病情將膿毒癥組患兒分為一般膿毒癥組（79例）、嚴(yán)重膿毒癥組（43例）、膿毒癥休克組（18例）進(jìn)行亞組分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患兒年齡2～11歲；③入住ICU時(shí)間≤48 h；④本研究獲得患兒家長的知情同意、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①長期應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素；②有器官移植病史；③入住ICU后48 h內(nèi)死亡；④腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

1.3 觀察指標(biāo)測定方法

采集空腹靜脈血約5 mL并分作兩份，一份自然抗凝后3000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中Alb水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入PCT、sTREM-1檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測PCT、sTREM-1水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 小兒危重癥評分

小兒危重病例評分（PCIS）是對患兒的心率、血壓、呼吸、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）等11項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評分[3]，評分標(biāo)準(zhǔn)：評分>80分，非危重；PCIS評分80～71分，危重；PCIS評分≤70分，極度危重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析法，兩組間比較采用LSD檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線（ROC），求取最佳診斷臨界值對應(yīng)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率及AUC值；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清PCT、Alb、sTREM-1及PCIS評分比較

膿毒癥組患兒的血清PCT和sTREM-1水平均顯著的高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；膿毒癥組患兒的血清Alb水平和PCIS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 不同病情分級(jí)膿毒癥患兒血清PCT、Alb、sTREM-1水平及PCIS評分比較

不同病情分級(jí)膿毒癥患兒血清PCT、Alb、sTREM-1水平及PCIS評分比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。膿毒癥休克組患兒的血清PCT和sTREM-1水平均高于一般膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組，嚴(yán)重膿毒癥組患兒的血清PCT、sTREM-1高于一般膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；膿毒癥休克組患兒的血清Alb水平和PCIS評分低于一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組，嚴(yán)重膿毒癥組患兒的血清Alb水平和PCIS評分均低于一般膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 血清PCT、Alb、sTREM-1對膿毒癥患兒的診斷價(jià)值

PCT鑒別診斷膿毒癥、炎癥反應(yīng)綜合征患兒靈敏度（84.61%）和特異度（90.24%）高于Alb和sTREM-1，但PCT+Alb+sTREM-1聯(lián)合鑒別診斷膿毒癥、炎癥反應(yīng)綜合征患兒的靈敏度（91.96%）和特異度（95.72%）均高于三者單一檢測，漏診率（8.04%）和誤診率（4.28%）低于三者單一檢測。見表3、圖1。

3 討論

作為臨床上較為常見的感染性疾病，膿毒血癥的發(fā)生可以通過影響血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激障礙、肺通氣或者肺換氣功能障礙及心臟泵血功能的異常，促進(jìn)患者致殘率或者病死率的上升。在一項(xiàng)聚集113例樣本量的多中心隨訪研究中，可以發(fā)現(xiàn)膿毒血癥并發(fā)心力衰竭及多器官功能障礙的概率可分別達(dá)27%、19%[8]。特別是小兒膿毒血癥的發(fā)生，相比于其他類型的膿毒血癥，其發(fā)病或者病情的進(jìn)展在下列幾個(gè)方面具有一定的特點(diǎn)[9-10]：①小兒膿毒血癥的病死率較高，由于小兒自身免疫力不完備，其多器官功能衰竭或者致殘率可進(jìn)一步上升；②小兒膿毒血癥的治療結(jié)局較差，治療敏感性較低，治療過程中缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)來評估病情的臨床預(yù)后。

在研究膿毒癥的病情進(jìn)展核心因素的過程中，可以發(fā)現(xiàn)的是細(xì)胞炎性反應(yīng)或者不同程度的炎癥細(xì)胞因子的富集是促進(jìn)膿毒癥病情進(jìn)展或者治療結(jié)局不佳的主要因素。PCT能夠在結(jié)合糖蛋白配體，加劇IL-6或者腫瘤壞死因子α等對于膿毒癥患者的肝腎組織或者肺部組織的浸潤，促進(jìn)上皮細(xì)胞的損傷或者血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[11-12]。sTREM-1能夠在加劇肺泡間質(zhì)細(xì)胞的水腫、出血或者腹腔內(nèi)器官的感染、腹膜感染的擴(kuò)散等病理過程中發(fā)揮作用，并能夠誘導(dǎo)體內(nèi)的級(jí)聯(lián)式炎性反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。Alb能夠提高自身免疫力，提高抗感染治療的臨床效果，改善腸道黏膜的生理性屏障，提高損傷上皮細(xì)胞的再生及修復(fù)功能。部分已有的研究揭示了Alb或者PCT等指標(biāo)在促進(jìn)膿毒血癥病情進(jìn)展、臨床預(yù)后惡化等過程中的作用，但對于相關(guān)指標(biāo)在不同膿毒血癥病情中的差異性表達(dá)研究不足，同時(shí)缺乏其診斷學(xué)價(jià)值的分析。

在本次研究中可以發(fā)現(xiàn)的是，不同的生物學(xué)因子指標(biāo)在促進(jìn)小兒膿毒血癥的病情進(jìn)展過程中可能均發(fā)揮了重要的作用，其中PCT和sTREM-1的上升較為明顯，而Alb的下降同樣較為顯著，不同指標(biāo)的改變可能通過影響到下列幾個(gè)方面的機(jī)制，促進(jìn)器官損害或者臨床預(yù)后的惡化[15]：①PCT能夠促進(jìn)下游炎癥信號(hào)通路的激活，增加白細(xì)胞介素-10或者巨噬細(xì)胞等對于心臟、肺部、腸道黏膜等組織的浸潤，增加細(xì)胞膜完整性的破壞及功能的衰竭；②sTREM-1的表達(dá)上升能夠誘導(dǎo)下游趨化因子的富集，增加補(bǔ)體成分激活導(dǎo)致的自身性免疫損傷的發(fā)生；③Alb的表達(dá)的下降主要考慮與其作為運(yùn)載蛋白作用的下降，從而影響到免疫球蛋白的運(yùn)輸及作用的發(fā)揮有關(guān)。潘定康等[16-17]研究者分析了不同病情的膿毒血癥患者的血清學(xué)因子指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)在病死率較高的人群或者治療預(yù)后較差的人群中，sTREM-1的上升幅度可達(dá)55%以上，且患者的治療敏感性越差，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，sTREM-1的表達(dá)上升越為明顯。PCIS是評估膿毒血癥病情的重要指標(biāo)，PCIS評分越低，患者的病情越為嚴(yán)重[18-20]。本次研究中膿毒血癥組患兒的PCIS指標(biāo)明顯下降，低于對照組。而對于不同病情嚴(yán)重程度的膿毒血癥患者的分析可見，患者的感染越為嚴(yán)重，PCT及sTREM-1的上升越為明顯，而Alb或者PCIS的下降越為明顯，提示不同的指標(biāo)在評估膿毒血癥患者病情過程中具有重要的參考價(jià)值。PCT、Alb、sTREM-1等指標(biāo)單獨(dú)診斷膿毒血癥的靈敏度或者特異度等價(jià)值并不高，雖然PCT單獨(dú)診斷的靈敏度或者特異度可達(dá)80%以上，但其單獨(dú)診斷的漏診率或者較高，而通過聯(lián)合三者進(jìn)行診斷，其診斷效能可進(jìn)一步提高，診斷的靈敏度或者特異度均可達(dá)90%以上。Aravena等[21-22]研究者也認(rèn)為，PCT聯(lián)合sTREM-1等指標(biāo)診斷后，膿毒血癥的早期診斷靈敏度可平均上升25%以上，這些均證實(shí)了PCT等指標(biāo)的診斷價(jià)值。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了PCT、Alb、sTREM-1等指標(biāo)與膿毒血癥患者的病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。綜上所述，PCT、Alb及sTREM-1在小兒膿毒血癥血清中存在明顯的異常表達(dá)，而PCT+Alb+sTREM-1聯(lián)合應(yīng)用診斷膿毒癥患兒較三組單獨(dú)應(yīng)用具有較高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-03-29 本文編輯：任 念）