石曉志 喬西民 徐曉峰

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張對(duì)女性難治性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療效果。 方法 收集咸陽(yáng)市中心醫(yī)院2015年2月～2017年8月收治的女性難治性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者62例，隨機(jī)數(shù)字表法分為膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張觀(guān)察組和辣椒辣素對(duì)照組，每組各31例。觀(guān)察指標(biāo)：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分表（OABSS）評(píng)分、日均排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、平均每次排尿量、初始尿意容量、最大膀胱容量。 結(jié)果 兩組治療后OABSS評(píng)分、日均排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、每次排尿量、初始尿意容量、最大膀胱容量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后1周，觀(guān)察組在夜尿次數(shù)、日均每次排尿量、初始尿意容積、最大膀胱容量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后3個(gè)月，兩組日均排尿次數(shù)、最大膀胱容量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀(guān)察組與對(duì)照組臨床治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張可以作為難治性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的一個(gè)治療方法的補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張；難治性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥；辣椒辣素；尿動(dòng)力學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R694 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0055-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of simple bladder hydrodistention to treat female refractory overactive bladder. Methods Sixty-two female patients with refractory overactive bladder treated in Xianyang Central Hospital from February 2015 to August 2017 were selected and they were divided into simple bladder hydrodistention group （observation group） and Capsaicin （CAP） group （control group）， with 31 cases in each group. OABSS scores， daily voiding frequency， urinary frequency in night， quantity of each urination， bladder capacity at first desire， maxima bladder capacity were recorded. Results OABSS scores， daily voiding frequency， urinary frequency in night， average quantity of each urination， bladder capacity at first desire， maxima bladder capacity after treatment in the two groups had difference with those before treatment （P < 0.05）. One 1 week after treatment， urinary frequency in night， average quantity of each urination， bladder capacity at first desire， maxima bladder capacity in the observation group were different from those in the control group （P < 0.05）. Three months treatment after， there were differences in daily voiding frequency and maxima bladder capacity between the two groups， the differences were statistically significant （P > 0.05）. There was no significant difference in clinical treatment efficiency between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Simple bladder hydrodistention can be used as a supplement treatment for refractory bladder overactivity.

[Key words] Simple bladder hydrodistention； Refractory bladder overactivity； Capsaicin； Urodynamic

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）是泌尿外科常見(jiàn)病之一，以尿急為主要臨床癥狀的一種膀胱功能障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻和夜尿增多，部分患者伴有急迫性尿失禁且多發(fā)于女性，給患者帶來(lái)了極大的困擾[1-2]。OAB的發(fā)病原因眾多，如尿路感染、膀胱的炎癥、膀胱尿道結(jié)石、膀胱腫瘤等[3]?？鼓憠A能藥物是治療OAB的標(biāo)準(zhǔn)療法，但是根據(jù)報(bào)道有42%的患者對(duì)于抗膽堿能療法沒(méi)有效果[4]。對(duì)于經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療并且效果不太明顯的OAB，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)專(zhuān)家小組將其稱(chēng)之為難治性O(shè)AB，其定義為經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間行為訓(xùn)練治療后，OAB的癥狀緩解不佳，或抗膽堿能藥物治療2～3個(gè)月后失?。ㄖ饕òl(fā)生不能耐受的不良反應(yīng)或臨床癥狀緩解不佳）[5-6]。對(duì)于難治性O(shè)AB目前還沒(méi)有好的治療方法，目前主要采取A型肉毒素逼尿肌注射、辣椒辣素或利妥西單抗（RTX）膀胱灌注及神經(jīng)調(diào)節(jié)，但是40%～50%的患者對(duì)于這些治療方法效果都不明顯[7-8]。于是本研究評(píng)價(jià)膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張對(duì)女性難治性O(shè)AB的治療效果，為難治性O(shè)AB治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年8月咸陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的62例女性難治性O(shè)AB患者，平均年齡（56.7±9.3）歲；病程0.6～3年，平均（2.1±1.2）年。經(jīng)尿培養(yǎng)、尿抗酸桿菌、尿脫落細(xì)胞學(xué)、靜脈腎盂造影及B超等檢查，排除泌尿生殖系感染、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石引起的下尿路疾病。難治性O(shè)AB的入選標(biāo)準(zhǔn)[9]：①符合OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程半年以上；②患者無(wú)膀胱出口梗阻、膀胱器質(zhì)性病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變，即排除繼發(fā)性O(shè)AB患者；③無(wú)全身性疾病；④用抗毒蕈堿、鈣拮抗劑、黃酮哌酯類(lèi)、中藥等多種藥物治療和排尿訓(xùn)練治療無(wú)效者。62例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為膀胱水?dāng)U張（觀(guān)察組）和辣椒辣素膀胱灌注（對(duì)照組），每組31例。兩組患者均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。

1.2 治療方法

觀(guān)察組用2%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H10940071）20 mL膀胱保留灌注10 min，麻醉滿(mǎn)意和膀胱鏡檢結(jié)束后，給予37℃生理鹽水進(jìn)行膀胱水?dāng)U張，膀胱內(nèi)壓接近或達(dá)到100 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），灌注量>350 mL，維持時(shí)間>3 min即認(rèn)為有效灌注，灌注達(dá)到患者難以忍受時(shí)停止灌注，10 min后進(jìn)行第二次擴(kuò)張，術(shù)后留置尿管。對(duì)照組用同樣方法麻醉處理后，100 μmol/L辣椒辣素（SIGMA CHEMICA1 CO.USA）100 mL經(jīng)導(dǎo)尿管以30 mL/min速率灌注膀胱，膀胱內(nèi)保留灌注液30 min，之后排空膀胱。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

在同等生活條件下兩組患者于治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月記錄3 d排尿日記，并記錄日均排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、平均每次排尿量、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分（OABSS）[9]、初始尿意容量、最大膀胱容量。

療效評(píng)價(jià)：①有效：療程結(jié)束后OABSS評(píng)分減少≥30%；②無(wú)效：療程結(jié)束后OABSS評(píng)分減少<30%。有效率（%）=有效/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱鏡下表現(xiàn)

圖1顯示正常人膀胱鏡下表現(xiàn)可見(jiàn)膀胱黏膜血管紋理整齊，未見(jiàn)小梁小房形成。圖2顯示難治性O(shè)AB患者膀胱鏡下表現(xiàn)可見(jiàn)膀胱黏膜血管紋理紊亂，雙側(cè)輸尿管口清楚，未見(jiàn)小梁小房形成。膀胱鏡下示殘余尿量10 mL。

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)膀胱功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前OABSS評(píng)分、日均排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、每次排尿量、初始尿意容量、最大膀胱容量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。所有患者經(jīng)3個(gè)月隨訪(fǎng)，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者的臨床癥狀均較本組治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療1周后日均夜尿次數(shù)、每次排尿量、初始尿意容積、最大膀胱容量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀(guān)察組對(duì)夜尿次數(shù)控制優(yōu)于對(duì)照組，初始尿意容積、最大膀胱容量的控制優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療3個(gè)月后日均排尿次數(shù)、最大膀胱容量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組26例有效，5例無(wú)效，有效率為83.9%；對(duì)照組27例有效，4例無(wú)效，有效率為87.1%；觀(guān)察組和對(duì)照組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間觀(guān)察組輕微肉眼血尿6例，均在3 d后消失，無(wú)膀胱大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥。兩組膀胱灌注后無(wú)局部刺激癥狀，無(wú)全身不良反應(yīng)。

3 討論

OAB在人群中發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球大約有4億人患有OAB，預(yù)計(jì)2018年將上升至5億4600萬(wàn)[11-12]。OAB不僅對(duì)患者社會(huì)、工作、心理和情感等方面產(chǎn)生負(fù)面影響，而且還對(duì)整個(gè)社會(huì)產(chǎn)生重大影響[13]。保守治療是治療OAB的主要方法，主要包括生物反饋、膀胱訓(xùn)練、藥物治療等方法，或這些方法的組合，但是部分患者療效差，還會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)[14]。對(duì)于運(yùn)用主要治療方法失敗的難治性O(shè)AB患者，通常采取A型肉毒素逼尿肌注射、辣椒辣素或RTX膀胱灌注及神經(jīng)調(diào)節(jié)[15-16]。辣椒辣素是一種天然香草酰胺類(lèi)生物堿，它通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間誘發(fā)C傳入神經(jīng)纖維釋放P物質(zhì)，P物質(zhì)耗盡而阻斷C傳入神經(jīng)的膀胱感覺(jué)傳導(dǎo)，從而抑制逼尿肌收縮改善OAB患者尿急、尿頻、夜尿和急迫性尿失禁的臨床癥狀[17-18]。本研究對(duì)照組使用同樣的方法也獲得了相似的臨床治療效果。

膀胱水?dāng)U張廣泛用于間質(zhì)性膀胱炎的檢查和治療。其機(jī)制源于水?dāng)U張對(duì)肌肉輸入神經(jīng)末梢的破壞作用，從而減輕膀胱敏感性，增加其順應(yīng)性及潛在容量[19]。關(guān)于難治性O(shè)AB，Parsons等[20]認(rèn)為利多卡因可以通過(guò)膀胱黏膜上皮作用到感覺(jué)神經(jīng)，進(jìn)而引起癥狀的減輕。本科室在對(duì)難治性O(shè)AB患者進(jìn)行常規(guī)膀胱鏡檢查時(shí)，用利多卡因進(jìn)行膀胱表面麻醉并進(jìn)行膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張發(fā)現(xiàn)其改善了患者臨床癥狀，進(jìn)而進(jìn)行臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)利多卡因表面麻醉下的膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張確實(shí)有改善患者臨床癥狀的效果，早期療效尤其顯著，并且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉。但其具體緩解機(jī)制尚不清楚，可能為：①簡(jiǎn)易水?dāng)U張減少了膀胱壁內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)纖維的分布，從而降低了膀胱壁的敏感性，減輕了癥狀；②通過(guò)減少尿液中抗增值因子的含量，促進(jìn)膀胱黏膜的生長(zhǎng)和修復(fù)。有5例患者隨訪(fǎng)3個(gè)月后癥狀再次出現(xiàn)，又給予了膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張治療，仍在持續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察中。

綜上所述，利多卡因表面麻醉下的膀胱簡(jiǎn)易水?dāng)U張對(duì)難治性O(shè)AB早期臨床療效顯著，使用安全，可以作為難治性O(shè)AB治療方法的一種補(bǔ)充。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hsiao SM，Liao CH，Lin HH，et al. Duration of Antimuscarinic Administration for Treatment of Overactive Bladder Before Which One Can Assess Efficacy：An Analysis of Predictive Factors [J]. Int Neurourol J，2015，19（3）：171-177.

[2] Lai HH，Shen B，Rawal A，et al. The relationship between depression and overactive bladder/urinary incontinence symptoms in the clinical OAB population [J]. Bmc Urology，2016，16（1）：60.

[3] Corcos J，Przydacz M，Campeau L，et al. Appendix：Executive summary of CUA guideline on adult overactive bladder [J]. Can Urol Assoc J，2017，11（5）：E248-E249.

[4] Kosilov KV，Loparev S，Kuzina I，et al. Comparison of objective and subjective factors in the adherence to antimuscarinics when treating overactive bladder in employed persons [J]. Ther Adv Urol，2017，9（12）：271-279.

[5] Schwantes U，Grosse J，Wiedemann A. Refractory overactive bladder： a common problem？ [J]. Int Urogynecol J，2015，26（10）：1407-1414.

[6] Wang CC，Jiang YH，Kuo HC. Efficacy and Adherence of Flexibly Adding on a Second Antimuscarinic Agent for Patients with Refractory Overactive Bladder [J]. Low Urin Tract Symptoms，2017，9（1）：27-32.

[7] Tyagi P，Kashyap M，Yoshimura N，et al. Past，present，and future of chemodenervation with botulinum toxin in the treatment of OAB [J]. J Urol，2017，197（4）：982-990.

[8] Zhu T，F(xiàn)eng XJ，Zhou Y，et al. Therapeutic effects of electrical stimulation on overactive bladder：a meta-analysis [J]. Springerplus，2016，5（1）：2032.

[9] Harris S，Rizzolo D. Botulinum toxin as a treatment for refractory overactive bladder [J]. JAAPA，2016，29（2）：1-4.

[10] Hikita KS，Honda M，Hirano S，et al. Comparison of the overactive bladder symptom score and the overactive bladder symptom score derived from the bladder diaries [J]. Neurourol Urodyn，2016，35（3）：349-353.

[11] 史本康.膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的診斷及治療進(jìn)展[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，56（3）：1-5.

[12] Chu FM，Dmochowski R. Pathophysiology of overactive bladder [J]. Ame J Med，2006，119（3 supply 1）：3-8.

[13] Wong J，Tincello DG. Management of refractory overactive bladder [J]. Obstetrician & Gynaecologist，2016（18）：173-181.

[14] Guzmannegron JM，Goldman HB. New Devices and Technologies for the Management of Overactive Bladder [J]. Curr Urol Rep，2017，18（12）：94.

[15] Ginsberg DA. OnabotulinumtoxinA is Preferred over Sacral Neuromodulation for Refractory Overactive Bladder：Pro [J]. J Urol，2017，197（1）：11-13.

[16] Dowson C，Watkins J，Khan MS，et al. Repeated botulinum toxin type A injections for refractory overactive bladder：medium-term outcomes，safety profile，and discontinuation rates [J]. Eur Urol，2012，61（4）：834-839.

[17] Cruz F. Mechanisms involved in new therapies for overactive bladder [J]. Urology，2004，63（3 supply 1）：65-73.

[18] Chayaprasithi B. Over Overactive Bladder（OAB）[J]. Siriraj Medical Journal，2017，59（5）：255-258.

[19] Keay S，Kleinberg MC，Hise M，et al. Bladder epithelial cells from patients with interstitial cystitis produce an inhibitor of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor production [J]. J Urol，2000，164（6）：2112-2118.

[20] Parsons CL，Zupkas P，Proctor J，et al. Alkalinized lidocaine and heparin provide immediate relief of pain and urgency in patients with interstitial cystitis [J]. J Sex Med，2012，9（1）：207-212.

（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：金 虹）