劉暢 王英南 王旭澤

[摘要] 目的 探討老年2型糖尿病患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素，為臨床早期有效防治糖尿病足及心、腦血管疾病提供依據(jù)。 方法 選取2015年10月～2017年4月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院280例老年2型糖尿病患者，根據(jù)下肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果分為對(duì)照組和病例組，每組140例。比較兩組患者一般情況、吸煙史、患病情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的差異，分析老年2型糖尿病患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：收縮壓（SBP）（OR=2.195，95%CI：1.085～3.530）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（OR=1.900，95%CI：1.170～3.129）、血漿同型半胱氨酸（Hcy）（OR=1.677，95%CI：1.178～2.410）、三酰甘油（TG）（OR=1.510，95%CI：1.122～1.950）、糖化血紅蛋白（HbA1c）（OR=1.362，95%CI：1.000～1.860）是老年2型糖尿病患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 伴有高SBP、高LDL-C、高Hcy、高TG、高HbA1c的老年2型糖尿病患者更容易發(fā)生下肢血管病變。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；下肢血管病變；危險(xiǎn)因素；老年

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0051-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of lower extremity arterial disease in elderly patients with type 2 diabetes mellitus， so as to provide the basis for early clinical prevention and treatment of diabetic foot and heart， cerebrovascular disease. Methods From October 2015 to April 2017， 280 cases of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Affiliated Hospital of Chengde Medical College were selected， they were divided into control group and case group according to lower extremity blood vessel color Doppler ultrasonography results， each group of 140 cases. The differences of general， smoking history， prevalence of disease and laboratory indicators between the two groups were compared， the risk factors of lower extremity arterial disease of elderly patients with type 2 diabetes mellitus were analyzed. Results Multivariate Logistic regression analysis showed that： systolic blood pressure （SBP） （OR=2.195， 95%CI： 1.085-3.530）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）（OR=1.900， 95%CI： 1.170-3.129）， plasma homocysteine （Hcy） （OR=1.677， 95%CI： 1.178-2.410）， triglyceride （TG） （OR=1.510， 95%CI： 1.122-1.950）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） （OR=1.362， 95%CI： 1.000-1.860） were the risk factors of lower extremity arterial disease of elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Conclusion Elderly patients with type 2 diabetes mellitus are more likely to develop lower extremity arterial disease with high SBP， high LDL-C， high Hcy， high TG， and high HbA1c.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Lower extremity arterial disease； Risk factors gerontism； Elderly

2型糖尿病周圍血管病變是以下肢為主的外周動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，主要累及脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等，是導(dǎo)致患者足部潰瘍不愈、下肢壞疽和截肢的主要原因[1]，并可能增加患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，是患者致殘及死亡的重要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病周圍血管病變的發(fā)生率與年齡密切相關(guān)，有報(bào)道指出40歲以上的、病程超過(guò)5年的2型糖尿病患者周圍血管病變的發(fā)生率可高達(dá)90.8%[2]。研究顯示如果能早期診斷糖尿病下肢血管病變可有效預(yù)防糖尿病足，并對(duì)心、腦血管疾病發(fā)生有重要提示價(jià)值[3]。因此有必要對(duì)2型糖尿病的老年患者并發(fā)下肢血管病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為臨床早期有效防治糖尿病足及心、腦血管疾病提供依據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的老年2型糖尿病患者及合并下肢血管病變患者的一般情況和各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，分析其下肢血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月～2017年4月在我院就診的老年（年齡≥60周歲）2型糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)糖尿病下肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果選取140例未合并下肢血管病變的患者為對(duì)照組，140例合并下肢血管病變的患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合糖尿病慢性并發(fā)癥下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③思維正常，能進(jìn)行溝通；④意識(shí)清晰，能夠正常理解；⑤知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)糖尿病急性并發(fā)癥者；②存在急性應(yīng)激因素，如感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷；③患有庫(kù)欣綜合征、甲亢、甲減等其他內(nèi)分泌疾病所致血糖、血壓、血脂異常者；④確診心腦血管疾病、嚴(yán)重肺部疾病或合并胃腸道、肝、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重的全身性疾病者，患有明確慢性肝病及非糖尿病腎臟損傷病史者；⑤有吸毒或酗酒史者；⑥近3個(gè)月有服用葉酸、利尿劑及維生素B12者。糖尿病下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢血管彩色多普勒超聲檢查顯示一處或多處部位血管壁出現(xiàn)硬化、有斑塊形成或內(nèi)中膜增厚甚至管腔不同程度狹窄，血流峰時(shí)速度減慢，阻力指數(shù)增高[4]。

1.2 方法

由統(tǒng)一調(diào)查人員對(duì)符合條件的患者進(jìn)行基本資料的收集，主要內(nèi)容包括：性別、年齡、吸煙史及糖尿病患病情況。調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員統(tǒng)一進(jìn)行量表和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，調(diào)查時(shí)采用同一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查。所有研究對(duì)象遵守飲食指導(dǎo)，由實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)患者的血壓、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血漿同型半胱氨酸（Hcy）、三酰甘油（TG）、白蛋白（ALB）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。通過(guò)對(duì)患者的一般情況和各項(xiàng)指標(biāo)分析影響老年2型糖尿病患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2型糖尿病患者下肢血管病變影響因素的單因素分析

符合標(biāo)準(zhǔn)的老年2型糖尿病患者共280例，對(duì)照組患者140例，病例組患者140例，兩組患者年齡及性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者吸煙者史和糖尿病病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，病例組患者的SBP、DBP、FPG、PBG、HbA1c、LDL-C、TG、ALB和Hcy均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 老年2型糖尿病患者下肢血管病變影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2.1 變量賦值 以有下肢血管病變?yōu)閼?yīng)變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進(jìn)行多因素Logistic多元回歸分析。見表2。

2.2.2 分析結(jié)果 結(jié)果顯示，SBP、LDL-C、TG、HbA1c和Hcy是老年2型糖尿病患者下肢血管病變的主要危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

糖尿病周圍血管病變多以下肢為主的外周動(dòng)脈病變?yōu)橹?，常表現(xiàn)為動(dòng)脈狹窄和閉塞，導(dǎo)致下肢發(fā)生缺血缺氧、感染及伴有周圍神經(jīng)病變[5]。周圍血管病變發(fā)展快，檢出率低、預(yù)后差，是糖尿病患者致殘率和死亡率遠(yuǎn)高于正常人的重要原因之一。

本研究顯示有吸煙史的患者下肢血管病變發(fā)生較多。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致血中一氧化碳濃度升高、凝血因子和紅細(xì)胞比容也相對(duì)升高，引起血管內(nèi)皮缺氧性損傷，血液黏稠，促進(jìn)了附壁血栓形成，從而導(dǎo)致血管損傷[2]。眾多研究顯示在2型糖尿病大血管病變和周圍血管病變中病程均是發(fā)病的重要影響因素，病程越長(zhǎng)發(fā)病率越高[3，5]，高林英等[6]研究顯示糖尿病病程每增加1年，并發(fā)下肢血管病變的危險(xiǎn)就會(huì)增加13%。在本研究中單因素分析結(jié)果顯示病程對(duì)下肢血管病變有影響，但在進(jìn)行多因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，病程不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與樣本量不夠大有關(guān)。

高血壓是老年患者的常見疾病，尤其是SBP升高明顯，脈壓增大。SBP增高使動(dòng)脈彈性減退，內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)聚集發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[7]。動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病血管病變的基礎(chǔ)病理改變，一旦高血壓與糖尿病同時(shí)發(fā)生血管損傷的嚴(yán)重程度則會(huì)大大增加，可有嚴(yán)重的血管老化現(xiàn)象出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，SBP是老年2型糖尿病患者合并下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與徐文明等[8]研究結(jié)果一致。因此對(duì)于老年2型糖尿病伴或不伴有高血壓的患者都應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，并將對(duì)血壓的控制和血糖控制放于同等重要的位置。

大量2型糖尿病患者都合并有繼發(fā)性血脂紊亂，一旦血脂水平升高就可以通過(guò)影響脂蛋白的構(gòu)成直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是LDL-C的升高。而對(duì)于外周血管病變的危險(xiǎn)因素有研究顯示TG的水平相對(duì)于其他血脂發(fā)揮了更為關(guān)鍵的作用[9]。高水平TG可以增加脂蛋白內(nèi)膽固醇酯的異質(zhì)交換，導(dǎo)致HDL水平下降，形成小而致密的LDL，更容易被內(nèi)皮細(xì)胞攝取，形成動(dòng)脈粥樣硬化[8]。本研究結(jié)果也顯示LDL-C和TG是老年2型糖尿病患者下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

HbA1c升高是糖尿病的特征之一，也是糖尿病患者長(zhǎng)期控制和檢測(cè)的重要指標(biāo)。老年2型糖尿病患者HbA1c持續(xù)升高，內(nèi)分泌代謝紊亂，糖基化終末產(chǎn)物大量生成，促使機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生，加速血管收縮及血栓的形成，誘發(fā)動(dòng)脈硬化，發(fā)生下肢血管病變[10-12]。大量前瞻性糖尿病研究證實(shí)，HbA1c每增加1%，下肢血管病變的危險(xiǎn)性增加28%[13-16]。本研究中病例組患者HbA1c值明顯高于對(duì)照組，分析顯示高HbA1c是老年2型糖尿病患者下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)該嚴(yán)格檢測(cè)老年2型糖尿病患者的HbA1c，從根源控制下肢血管病變的發(fā)生。

Hcy主要通過(guò)損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞異常增生、降低機(jī)體對(duì)氧化應(yīng)激等不良反應(yīng)的防御能力等機(jī)制促進(jìn)周圍血管病變的發(fā)生。有研究顯示2型糖尿病患者是由于存在胰島素抵抗或者胰島素分泌相對(duì)缺乏，Hcy不能正常代謝，導(dǎo)致血清Hcy水平升高[17-19]。本研究中，病例組患者Hcy水平明顯高于對(duì)照組，多因素分析結(jié)果顯示高Hcy是老年2型糖尿病下肢血管病變的主要危險(xiǎn)因素。有研究也指出Hcy水平與2型糖尿病患者下肢血管病變程度密切相關(guān)，Hcy水平越高病變?cè)絿?yán)重[20-22]。

綜上所述，老年2型糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變與病程、吸煙史、血壓、血糖等因素相關(guān)，而高SBP、高LDL-C、高Hcy、高TG、高HbA1c水平均是2型糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對(duì)以上指標(biāo)密切觀察并積極采取相應(yīng)預(yù)防措施，有效控制老年2型糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生及發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高燕燕.糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的超聲分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（8）：1292-1293.

[2] 楊維娜，王璇，藍(lán)茜，等.2型糖尿病并發(fā)周圍血管病變的臨床流行病學(xué)分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，34（1）：73-76.

[3] 李宗鋒.2型糖尿病并下肢血管病變相關(guān)血清標(biāo)志物水平分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（7）：681-682.

[4] Sacks D，Bakal CW，Beatty PT，et al. Position statement on the use of the ankle-brachial index in the evaluation of patients with peripheral vascular disease：a consensus statement developed by the standards division of the society of cardiovascular& interventional radiology [J]. J Vasc Interv Radiol，2002，13（4）：353.

[5] 甘華俠，張麗芳，尚姝，等.血清環(huán)氧二十碳三烯酸和同型半胱氨酸與2型糖尿病大血管病變的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（9）：1371-1373.

[6] 高林英，任文霞，馮永亮.2型糖尿病下肢血管病變的臨床流行病學(xué)分析[J].中華疾病控制雜志，2014，18（4）：308-311.

[7] 孫頂雙，丁肅，邢媛媛.老年2型糖尿病足危險(xiǎn)因素分析及常見感染菌[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（19）：4769-4770.

[8] 徐文明，廖志紅，胡國(guó)亮，等.2型糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（10）：1036-1037.

[9] 周小紅，張力華，胡軍，等.老年2型糖尿病血管并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華疾病控制雜志，2009，13（2）：208-209.

[10] 林錚，謝燕玉，吳曉鴻.老年2型糖尿病患者外周動(dòng)脈硬化與踝臂指數(shù)、趾臂指數(shù)的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（21）：5314-5315.

[11] Rizzo M，Rini GB，Berneis K. The clinical relevance of LDL size and subclasses modulation in patients with type-2 diabetes [J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes，2007，115（8）：477-482.

[12] Huang T，Asimi S，Lou D，et al. Plasma phospholipid polyunsaturated fatty acids and homocysteine in Chinese type 2 diabetes patients [J]. Asia Pac J Clin Nutr，2012，21（3）：394-399.

[13] 周玉森，武瑋，梅艷潔.2型糖尿病患者同型半胱氨酸與大血管病變的關(guān)系[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（4）：589-590.

[14] Demková K，Kozárová M，Malachovská Z，et al. Osteoprotegerin concentration is associated with the presence and severity of peripheral arterial disease in type 2 diabetes mellitus [J]. Vasa，2018，47（2）：131-135.

[15] Zhang X，Ran X，Xu Z，et al. Epidemiological characteristics of lower extremity arterial disease in Chinese diabetes patients at high risk：a prospective，multicenter，cross-sectional study [J]. J Diabetes Complications，2018， 32（2）：150-156.

[16] 張麥葉，宋民喜，張力，等.亞臨床甲狀腺功能減退癥與老年2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥，2017，12（9）：1356-1359.

[17] Li Y，Li Q，Liang S，et al. A novel use of hill function and utility of 99mTc-MIBI scintigraphy to detect earlier lower extremity microvascular perfusion in patients with type 2 diabetes [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（38）：e8038.

[18] Jiang L，Zhao Y. The value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of lower extremity vascular disease in type 2 diabetes and an analysis of related factors [J]. Minerva Endocrinol，2017，42（3）：223-227.

[19] He X，Hu X，Ma X，et al. Elevated serum fibroblast growth factor 23 levels as an indicator of lower extremity atherosclerotic disease in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus [J]. Cardiovasc Diabetol，2017，16（1）：77.

[20] Lenselink E，Holloway S，Eefting D. Outcomes after foot surgery in people with a diabetic foot ulcer and a 12-month follow-up [J]. J Wound Care，2017，26（5）：218-227.

[21] Hsu CY，Chen YT，Su YW，et al. Statin Therapy Reduces Future Risk of Lower-Limb Amputation in Patients With Diabetes and Peripheral Artery Disease [J]. J Clin Endocrinol Metab，2017，102（7）：2373-2381.

[22] 張沛峰.老年2型糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（4）：573-575.

（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：任 念）