胡志偉，任偉

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)腎內(nèi)科，合肥 230001]

尿路感染是目前門診及住院患者最常見的感染之一[1]。據(jù)報(bào)道，全球每年約1.5億人發(fā)生尿路感染[2]，治療尿路感染花費(fèi)超60億美元[1]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性逐年上升，為臨床治療增加了難度。探討尿路感染患者致病菌分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)，本研究對272例尿路感染病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年7月至2017年7月就診的272例尿路感染患者病歷資料，其中男136例，女136例，年齡(56.0±28.8)歲。

1.2 細(xì)菌性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)清潔中段尿培養(yǎng)桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/mL；(2)膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；(3)導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/mL。對于有明確尿路感染癥狀而又伴有明顯膿尿者，清潔中段尿培養(yǎng)桿菌定量≥104/mL也診斷為細(xì)菌性尿路感染。臨床上無尿路感染癥狀，則要求2次中段尿培養(yǎng)數(shù)桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/mL，且為同一菌種，才能確定為尿路感染。

1.3 方法 所有患者均行清潔中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)，試驗(yàn)的抗生素有青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及碳青霉烯類等。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布 272例患者尿培養(yǎng)陽性57例(20.96%)，其中52例為細(xì)菌，5例為真菌。革蘭陰性桿菌40例(70.18%)，以大腸埃希菌為主(70.00%)；革蘭陽性球菌12例(21.05%)。

血培養(yǎng)陽性7例，其中大腸埃希菌占71.43%。見表1，2。

表1 272例尿路感染患者尿培養(yǎng)致病菌分布情況

表2 272例尿路感染患者血培養(yǎng)致病菌分布情況

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況 大腸埃希菌對氨曲南、喹諾酮類及頭孢類抗生素耐藥率較高，對阿米卡星、呋喃妥因及亞胺培南耐藥率較低。肺炎克雷伯桿菌對氨曲南、喹諾酮類、呋喃妥因及頭孢類耐藥率高，對阿米卡星及妥布霉素耐藥率低。銅綠假單胞菌對呋喃妥因耐藥率較高，對阿米卡星、頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類均有較高敏感性。其他革蘭陰性桿菌(包括：弗氏檸檬酸桿菌、烏爾新不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌、人蒼白桿菌)對氨曲南、頭孢類及喹諾酮類耐藥率較高，對亞胺培南耐藥率最低。見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

2.3 革蘭陽性球菌致病菌耐藥情況 屎腸球菌對喹諾酮類及青霉素類抗生素耐藥率較高，對替加環(huán)素、萬古霉素及利奈唑胺敏感性高。糞腸球菌對喹諾酮類耐藥率達(dá)100%，對青霉素類、替加環(huán)素、萬古霉素及利奈唑胺敏感性達(dá)100%。其他革蘭陽性球菌(包括：人葡萄球菌、表皮葡萄球菌及無乳鏈球菌)對喹諾酮類、四環(huán)素及青霉素類耐藥率高，對奎奴普丁/達(dá)福普汀、萬古霉素及利奈唑胺敏感性高。見表4。

表4 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

3 討論

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，致病菌群以大腸埃希菌為主，其他致病菌群比例有增加趨勢[3-4]。本研究中57例尿培養(yǎng)陽性患者大腸埃希菌占49.12%，其次為肺炎克雷伯桿菌(10.53%)與屎腸球菌(8.77%)。尿路感染的治療以青霉素類、頭孢類及喹諾酮類抗生素為主，抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致耐藥菌不斷增加，有研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對青霉素類及復(fù)方磺胺甲惡唑等抗菌藥物耐藥率高達(dá)80%以上，有的甚至出現(xiàn)多重耐藥[5-6]。耐藥機(jī)制以產(chǎn)EBSLs為主，高齡、住院時(shí)間長、不合理的抗生素療程是EBSLs產(chǎn)生的高危因素[7]。本研究中大腸埃希菌對頭孢類、喹諾酮類及復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率達(dá)60%以上，對呋喃妥因、亞胺培南耐藥率最低，產(chǎn)EBSLs的大腸埃希菌占67.86%。耐藥菌的產(chǎn)生使得尿路感染的治療更加困難，且治療花費(fèi)更多，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生顯得至關(guān)重要。國外研究發(fā)現(xiàn)對單純下尿路感染患者，推遲甚至未應(yīng)用抗生素治療，大多數(shù)患者癥狀會在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，且進(jìn)展至急性腎盂腎炎的概率極小[8-10]。臨床醫(yī)師在面對尿路感染患者時(shí)，需要綜合患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等因素，評估是否加用抗感染治療，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹虏【植技澳退幥闆r選擇合適的抗生素方案。

尿路感染常見的高危因素包括高齡、女性、尿路結(jié)石、糖尿病、免疫功能減退、前列腺疾病、留置導(dǎo)尿等情況[11-12]。本研究中272例尿路感染患者，糖尿病占17.28%，尿路結(jié)石占13.97%。糖尿病合并尿路感染的原因主要包括：機(jī)體免疫功能減低、高糖環(huán)境利于細(xì)菌的生長繁殖、自主神經(jīng)功能障礙引起膀胱排空不全[13-15]。糖尿病患者更易出現(xiàn)耐藥菌株，包括廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性的腸桿菌科細(xì)菌、耐氟喹諾酮類藥物的細(xì)菌，碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌及耐萬古霉素腸球菌[16-19]。糖尿病也是真菌性尿路感染的高危因素，且大多為念珠菌感染[20]。本研究中5例真菌性尿路感染患者有4例合并糖尿病。此外，糖尿病患者更易出現(xiàn)尿路感染的嚴(yán)重并發(fā)癥如腎膿腫、腎乳頭壞死等，預(yù)后更差且住院時(shí)間更長[21-22]。尿路結(jié)石是尿路感染的另一個(gè)高危因素，合并上尿路結(jié)石的急性腎盂腎炎患者易發(fā)生膿毒癥甚至膿毒性休克[23]。及時(shí)解除梗阻至關(guān)重要。即使梗阻解除，患者的死亡率仍有2%左右[24]。

綜上所述，目前尿路感染致病菌仍然以大腸埃希菌為主，其他革蘭陰性桿菌也有增加趨勢，革蘭陽性菌中以屎腸球菌及糞腸球菌為主；由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷增加。建議臨床醫(yī)師用藥前及時(shí)對患者進(jìn)行尿液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，充分了解本地區(qū)常見細(xì)菌種群及對藥物耐藥率情況的變遷，合理選擇抗菌藥物，避免盲目的經(jīng)驗(yàn)用藥。