方中良，胡世蓮，沈干，丁西平，殷實

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年消化科，合肥 230001]

因老年人獨(dú)特的生理、病理、藥代動力學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄均不同于中青年患者，易造成體內(nèi)藥物蓄積，不僅影響治療效果，而且會增加藥物的毒副作用和不良反應(yīng)[1-2]。2016年統(tǒng)計顯示我省65歲以上人口743.5萬，占總?cè)丝?2%，人口老齡化水平處于全國前列[3],同時老年患者疾病的臨床診治存在多病共存、多數(shù)癥狀和體征不典型、多專業(yè)醫(yī)師參與治療等特點(diǎn)[4-6]，導(dǎo)致服藥種類較多，潛在不恰當(dāng)用藥(PIMs)也隨之增多。消化道疾病屬于老年患者高發(fā)疾病，不合理用藥現(xiàn)象普遍存在[7-8]；Beers 標(biāo)準(zhǔn)[9]和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[10]作為目前最成熟、全面的PIMs篩查工具，僅存在少量內(nèi)容重復(fù)，且具有互補(bǔ)性[11]，因此本研究收集在我院老年醫(yī)學(xué)科住院的消化系統(tǒng)疾病的病例，應(yīng)用Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)對消化道疾病用藥情況進(jìn)行回顧性分析，為老年消化道疾病患者的合理用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 按照年齡大于等于65歲、住院時間大于24 h、患者存在消化道疾病的納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出2015年5月至2017年4月在我院老年醫(yī)學(xué)科住院的285份病歷。

1.2 方法 登記入選病歷的基線資料：性別、年齡、疾病種類、住院時間、用藥種類、文化程度、日常生活能力量表評分(ADL)，提取各份病歷中消化系統(tǒng)疾病診斷及用藥信息，依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)，對消化道疾病治療過程中存在的PIMs進(jìn)行點(diǎn)評及統(tǒng)計，Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIMs，通過查閱文獻(xiàn)進(jìn)行判斷[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。影響因素分析應(yīng)用非條件logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及PIMs比較 285例患者中，男245例，女40例；年齡范圍65～96歲，年齡(82.3±5.2)歲 。285例分為兩組：65～79歲、80歲及以上；患者消化道疾病最少1種，最多5種，平均(2.5±0.6)種，分為兩組：1～3種、3種以上；住院時間分為兩組：0～15 d、15 d以上，住院時間(23.6±6.3) d；用藥品種數(shù)最少1種，最多6種，分為兩組：1～3種、3種以上，用藥品種數(shù)(3±1.2)種；日常生活能力評分(ADL)分類包括：60分以上(生活自理)、60分及以下(生活不能自理)；文化程度分初中及以下、初中以上。

各亞組發(fā)生PIMs結(jié)果比較：80歲及以上組較65～79歲組高(P<0.05)、3種以上疾病組較1～3種疾病組高(P<0.05)、住院天數(shù)15 d以上組較1～15 d組高(P<0.05)、用藥種類3種以上組較1～3種組高(P<0.05)、生活不能自理組較生活自理組高(P<0.05)，性別及文化程度分組中發(fā)生PIMs差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 285例患者基本資料及各組PIMs比較[例(%)]

注：ADL為日常生活能力量表評分，PIMs為潛在不恰當(dāng)用藥，下表同

2.2 按照Beers標(biāo)準(zhǔn)篩查出的PIMs情況 依據(jù)Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩查出285例患者病歷中有61例(21%)存在PIMs，共計85項，與藥物相關(guān)的PIMs主要為甲氧氯普胺、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIMs為非COX-2 選擇性NSAIDs的應(yīng)用。見表2。

2.3 按照STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)篩查出的PIMs情況

按照STOPP 標(biāo)準(zhǔn)，285例患者病歷中23例(8%)篩查出PIMs，共計39項(見表3)；按照START 標(biāo)準(zhǔn)，篩查出16例(6%)患者病歷存在處方遺漏情況，共計16項(見表4)。

2.4 Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIMs情況 50例(18%)患者存在Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIMs。見表5。

表2 按照Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩查出的潛在不適當(dāng)用藥情況

表3 按照 STOPP標(biāo)準(zhǔn)篩查出的PIMs情況

表4 按照START標(biāo)準(zhǔn)篩查出的處方遺漏情況

2.5 影響PIMs發(fā)生率的多因素分析 以PIMs發(fā)生率為因變量，以前述單因素分析(表1)有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、疾病種類、住院時間、用藥種類、ADL)為自變量，建立logistic回歸模型。分析結(jié)果提示：年齡、疾病種類、住院時間、用藥種類、ADL均與PIMs發(fā)生率相關(guān)(P<0.05)，見表6。

表5 Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIMs情況

表6 影響PIMs發(fā)生率的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)老年患者消化道疾病的PIMs比例高于相關(guān)研究[13-16]，可能與本研究中患者平均年齡高、疾病種類多、用藥種類多、消化道疾病的潛在不恰當(dāng)用藥尚未引起足夠重視等相關(guān)。本研究中篩查出的PIMs占比較高的有：甲氧氯普胺的常規(guī)使用、質(zhì)子泵抑制劑使用超過8周、非COX2選擇性的NSAIDs用于有消化道潰瘍患者、便秘患者合并抑郁及高血壓患者使用三環(huán)類抗抑郁藥及鈣通道阻滯藥、慢性大腸憩室病者伴有便秘未常規(guī)補(bǔ)充纖維素、抗生素和腸道菌群制劑同時使用，蒽醌類瀉藥的長期使用等，因老年患者消化道疾病高發(fā)，在臨床工作中對這些常見的PIMs加以重視，能有效避免因不合理用藥導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險。

導(dǎo)致PIMs發(fā)生的影響因素較多，本研究針對可能導(dǎo)致PIMs的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡、疾病種類多、住院時間長、用藥種類多、生活自理能力差的老年患者PIMs發(fā)生率高，多因素logstic回歸分析提示年齡、住院時間、疾病種類、用藥種類、ADL與老年消化道疾病患者的PIMs發(fā)生率相關(guān)，國內(nèi)相關(guān)研究也提示相關(guān)因素對老年人PIMs的發(fā)生率有影響[17]，因此臨床工作中重視存在相關(guān)影響因素的患者，進(jìn)行PIMs篩查，能使患者受益。其中性別、文化程度與其PIMs發(fā)生率無關(guān)。

Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)系目前較為成熟的PIMs篩查標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)感染合并腸道菌群紊亂患者同時使用抗生素及腸道菌群制劑、便秘患者長期使用蒽醌類瀉藥比例較高。Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)由國外制定，未能完全囊括我國臨床工作存在的不合理用藥情況，同時我國老年人使用的PIMs篩查標(biāo)準(zhǔn)尚處于起步階段，未能普遍推廣使用，且相關(guān)研究及數(shù)據(jù)較少[18-19]，借鑒國外的老年人PIMs篩查標(biāo)準(zhǔn)，盡早完善我國的相關(guān)篩查標(biāo)準(zhǔn)，并積極推廣用于老年患者的臨床診療，具有重要臨床意義。

綜上所述，老年消化道疾病屬于高發(fā)疾病，PIMs十分普遍，易導(dǎo)致PIM的影響因素較多，使用Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)對老年消化道疾病患者的用藥進(jìn)行評估，關(guān)注存在易發(fā)生PIMs因素的患者，能有效避免PIMs發(fā)生，提高老年消化道疾病診療的醫(yī)療質(zhì)量。