麻紅艷,劉曉潔，葛余浩，尹長森，常虹，楊娟

[中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學科，合肥 230001]

2015年12月國際糖尿病聯(lián)合會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全球已有4.15億罹患糖尿病，預(yù)估計到2040年全世界患有糖尿病患者人數(shù)將高達6.42億。中國糖尿病患者人數(shù)居全世界首位，且發(fā)病高峰多在70～89歲。睡眠障礙是當今社會普遍存在的一項健康問題，其患病率日趨增高且年輕化。我國山東省的一次調(diào)查研究顯示有51.99%的老年人存在睡眠障礙，其中一半以上睡眠障礙者伴有失眠[1]。近年來越來越多的研究表明：糖尿病和睡眠障礙間有著錯綜復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，互為因果、相互影響，并存在惡性循環(huán)。睡眠障礙可引發(fā)胰島素分泌異常和糖代謝紊亂等，促進糖尿病的發(fā)生、發(fā)展；而糖尿病患者由于受慢性疾病長期的困擾，更容易出現(xiàn)睡眠障礙[2-4]。本研究以老年男性2型糖尿病患者為研究對象，對其睡眠質(zhì)量進行調(diào)查，探討老年男性2型糖尿病患者睡眠障礙的相關(guān)因素，為老年男性2型糖尿病患者綜合管理提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年12月在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)內(nèi)分泌科及老年醫(yī)學科住院治療的60歲以上老年男性2型糖尿病患者162例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。162例為病例組，年齡范圍60～88歲，年齡(72.9±7.9)歲；病程范圍1～15.5年，病程(8.7±5.7)年。其中合并糖尿病腎病66例、糖尿病視網(wǎng)膜病變60例、糖尿病周圍神經(jīng)病變48例；使用胰島素者治療者98例。病例排除：①1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病者；②糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥者；③心功能不全、肝腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤等嚴重疾病 ；④合并精神疾病、存在智力及認知缺陷者。對照組選取本院同期老年男性非2型糖尿病體檢者78例，排除標準同病例組排除條件。對照組年齡范圍60～86歲，年齡(71.7±6.8)歲。病例組與對照組在年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓以及舒張壓水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集 記錄所有研究對象年齡、測血壓、身高、體質(zhì)量、計算BMI。記錄2型糖尿病患者病程、降糖藥物(口服降糖藥物，胰島素)使用情況；由眼科?？漆t(yī)生行散瞳后眼底檢查明確糖尿病視網(wǎng)膜病變(排除其他原因引起的視網(wǎng)膜病變)；體格檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查明確糖尿病周圍神經(jīng)病變(排除其他神經(jīng)疾病及其他原因引起的周圍神經(jīng)病變)。

1.2.2 指標測定 禁食時間超過10 h，次日空腹靜脈采血，全自動生化儀測定空腹血糖(FBG)、血肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);高壓液相法色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)；免疫比濁法測定尿清蛋白，Benedict-Behre肌酐比色法測定肌酐濃度，計算尿清蛋白/肌酐比值(UACR)，當UACR≥30 mg/g診斷為糖尿病腎病。

1.2.3 睡眠質(zhì)量評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評價所有研究對象近4周的睡眠情況，該量表由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，評分越高，提示睡眠質(zhì)量越糟糕。調(diào)查員采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查表由研究對象本人獨立完成，因視力障礙、文化水平低等原因無法獨立完成者由調(diào)查員依量表內(nèi)容詢問并如實記錄回答結(jié)果。判斷睡眠質(zhì)量標準：PSQI總分≥7分者為睡眠質(zhì)量差，本研究劃為睡眠障礙組。

2 結(jié)果

2.1 兩組睡眠質(zhì)量比較 病例組PSQI總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙7個維度得分值均高于對照組(均有P<0.05)。見表1。

表1 病例組與對照組睡眠質(zhì)量比較分)

表2 老年男性2型糖尿病患者不同睡眠質(zhì)量組臨床資料比較

注：FBG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，TG為三酰甘油，TC為總膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，Cr為血肌酐，下表同

2.2 老年男性2型糖尿病患者不同睡眠質(zhì)量組臨床資料比較 根據(jù)PSQI總分將162例老年男性2型糖尿病患者分為睡眠正常組(PSQI<7分)和睡眠障礙組(PSQI總分≥7分)，其中睡眠障礙者共102例，占63%。與睡眠正常組相比，睡眠障礙組病程長，F(xiàn)BG及HbA1c水平高，且糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高，胰島素使用率高(均P<0.05)；兩組在TG、TC、LDL-C、Cr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 老年男性2型糖尿病患者睡眠障礙相關(guān)因素分析 以是否有睡眠障礙作為因變量，分別以年齡、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、Cr、UACR、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及胰島素使用為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HbA1c、UACR及使用胰島素與睡眠障礙發(fā)生相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 老年男性2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量相關(guān)因素logistic分析

注：UACR為尿清蛋白/肌酐比值；胰島素使用，否=0，是=1，其余變量為連續(xù)變量

3 討論

睡眠在人體健康中發(fā)揮重要作用，睡眠障礙與糖尿病、肥胖、高血壓及心血管疾病緊密聯(lián)系[5]。近年來睡眠障礙已被認為是中老年人2型糖尿病發(fā)病的重要危險因素，在2型糖尿病人群中睡眠障礙、抑郁更加普遍。van Dijk等[6]在研究中報道糖尿病人群中發(fā)生夜尿增多、疼痛、溫度覺異常和習慣性打鼾等情況的概率明顯增高。一些國外研究[7-8]發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量異常在2型糖尿病人群中發(fā)生率為45%～55%。本研究以老年男性人群為研究對象，所得的結(jié)論與上述一致：在老年人群中2型糖尿病組PSQI得分明顯高于非糖尿病組，其在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙7個維度得分值均高于非糖尿病人群。以PSQI總分≥7分為切點，本次研究的老年男性2型糖尿病人群中睡眠障礙者占63%，明顯高于非糖尿病人群，上述結(jié)果進一步證實了睡眠障礙與2型糖尿病有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙組FBG及HbA1c水平高于睡眠正常組，且多因素logistic回歸分析顯示HbA1c與睡眠障礙發(fā)生相關(guān)，提示血糖控制不佳與老年男性2型糖尿病患者睡眠障礙有關(guān)，與文獻報道[9-10]一致。在糖尿病患者中，糖代謝狀態(tài)與睡眠狀態(tài)兩者呈現(xiàn)相互作用、雙向影響[11]。目前認為睡眠障礙可致交感神經(jīng)興奮，夜間生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等胰島素拮抗激素分泌增多，干擾血糖穩(wěn)態(tài)；睡眠障礙時人體內(nèi)炎性因子基因發(fā)表上調(diào)，出現(xiàn)低炎性反應(yīng)，增加胰島素抵抗[12]；長期睡眠障礙引起瘦素水平下降[13]，胃促生長激素水平增加，患者出現(xiàn)饑餓進而攝食量增加，導(dǎo)致血糖水平升高；同時睡眠障礙者日間困倦、精神狀態(tài)差造成自主運動減少，血糖增高機會進一步增加[14]；此外，睡眠障礙打破生物鐘平衡也會引起胰島細胞分泌胰島素生物節(jié)律紊亂[15],國外一研究[16]顯示長期睡眠被剝奪會降低人體內(nèi)胰島素分泌水平，導(dǎo)致糖尿病患者血糖水平增高。

本組資料顯示在老年男性2型糖尿病患者中，睡眠障礙組的糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率較睡眠正常組高，并且胰島素使用率亦高于睡眠正常組，logistic回歸分析結(jié)果顯示糖尿病腎病以及使用胰島素與睡眠障礙發(fā)生相關(guān)。糖尿病微血管并發(fā)癥包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病周圍神經(jīng)病變，目前國內(nèi)外關(guān)于睡眠障礙與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性研究有限，有研究指出在校正混雜影響因素后，睡眠呼吸暫停綜合征與尿蛋白獨立相關(guān)[17]，也有研究認為炎性因子、氧化應(yīng)激在睡眠障礙的患者中促發(fā)糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[18]，不僅如此，睡眠障礙通過對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用和對交感神經(jīng)系統(tǒng)激活進而對慢性腎病產(chǎn)生影響，腎病患者機體功能降低，健康狀況和機體抵抗力相對較差也影響其睡眠質(zhì)量。國外一項研究認為使用胰島素治療的人群更傾向于發(fā)生睡眠障礙[19]，與本研究結(jié)果一致?？紤]其原因可能與胰島素使用造成患者疼痛、心理損害以及與胰島素不良反應(yīng)(體質(zhì)量增加、低血糖等)有關(guān)。

綜上所述，本次研究初步結(jié)果提示老年男性2型糖尿病患者睡眠障礙發(fā)生率較高，且與血糖控制不佳、糖尿病腎病以及胰島素使用相關(guān)，進一步需擴大樣本量證實并探討其機制。