李楊，程志明，胡慶常，佟翠艷，李春輝

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，沈陽 110016；2.遼寧省阜新軍分區(qū)門診部)

高血壓是心血管疾病獨立的危險因素，也是老年人的常見病和多發(fā)病。隨著年齡的增加，老年人血壓常常表現(xiàn)為收縮壓(SBP)升高，舒張壓(DBP)下降，甚至?xí)霈F(xiàn)舒張壓低于60 mm Hg的低舒張壓的高血壓。對于這種特殊類型的高血壓如何管理，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文通過對666例80歲以上高齡老年人為期43個月的隨訪，分析舒張壓與高齡老年高血壓患者死亡風(fēng)險之間的關(guān)系，為高齡老年人血壓管理提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2013年4月至6月間駐沈地區(qū)軍隊離退休干部年度體檢數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選取所有80歲以上人員體檢數(shù)據(jù)，參照既往體檢及住院治療病歷，進(jìn)行信息采集，內(nèi)容包括：年齡、性別、既往病史、血壓、血脂、血糖、肝腎功等。

1.2 隨訪 每年隨訪1次，涉及隨訪數(shù)據(jù)包括每年體檢化驗客觀數(shù)據(jù)、因病住院情況、死亡原因等，隨訪截止時間為2016年12月。全部人員均獲得有效隨訪，隨訪平均43個月。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線數(shù)據(jù)比較 在2013年4月至6月間，駐沈部隊離退休干部年度體檢人群中80歲以上參檢者共666例，其中高血壓患者521例，占總?cè)藬?shù)78.2%，非高血壓者145例。舒張壓(DBP)≤60 mm Hg者有112例，占總?cè)藬?shù)的16.9%。其中高血壓組有73例，占高血壓總?cè)藬?shù)的14.0%，非高血壓組有39例，占非高血壓組總?cè)藬?shù)的26.9%。高血壓組平均血壓137/71 mm Hg，非高血壓組平均血壓123/69 mm Hg，兩組間收縮壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高血壓組在冠心病、糖尿病、腎功能異常方面明顯高于非高血壓組。見表1。

2.2 隨訪期間兩組死亡率比較 在43個月的隨訪期間，高血壓組死亡114例，死亡率21.9%；非高血壓組死亡20例，死亡率13.8%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.617，P=0.032)。

2.3 SBP對死亡率的影響 在高血壓患者中， SBP≥140 mm Hg組死亡50例，死亡率為18.7%；SBP<140 mm Hg組死亡64例，死亡率為25.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.357，P=0.067)。

2.4 DBP對死亡率的影響 DBP不同進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)DBP>70 mm Hg組人數(shù)38例，死亡率為15.9%；60 mm Hg

3 討論

高血壓是最重要的心血管危險因素，62%的腦血管死亡與49%的心血管死亡與高血壓有關(guān)[1]，同時高血壓患者常常多種心血管危險因素并存，從而進(jìn)一步導(dǎo)致不良預(yù)后的產(chǎn)生。本研究隨訪了666例80歲以高齡老年人，其中521人患高血壓，占總隨訪人數(shù)的78.2%，非高血壓組合并冠心病、糖尿病、血清肌酐異常及慢性心力衰竭比例分別為53.8%，19.2%，8.2%，15.8%，高血壓組比例為72.4%，36.1%，13.4，22.1%，提示高齡老年高血壓患者合并冠心病、糖尿病、腎功能異常的比例明顯增高，更易出現(xiàn)不良事件。

人體理想血壓為115/75 mm Hg[2]，隨著年齡的增加，收縮壓和舒張壓會相應(yīng)升高，進(jìn)入老年期后舒張壓不會再隨著年齡的增加而上升，甚至?xí)霈F(xiàn)舒張壓逐年下降，年齡越大，舒張壓下降趨勢越明顯，因此老年高血壓最常見的類型是單純收縮期高血壓。但是部分高齡老年高血壓患者舒張壓進(jìn)一步下降，甚至?xí)陆抵?0 mm Hg以下，這種類型的高血壓，我們稱之為低舒張壓的收縮期高血壓。本研究中，666例80歲以上的高齡老年人，有103例DBP≤60 mm Hg，其中521例高血壓患者，DBP≤60 mm Hg者有74例，占比14.2%，非高血壓組145例，DBP≤60 mm Hg者有29例，占比為20%。對這種高齡的低舒張壓的收縮期高血壓我們尚缺乏有效管理經(jīng)驗[3]。HYVET研究表明，80歲以上高齡高血壓患者將血壓從173/90.8 mm Hg降至144.7/78.4 mm Hg[4]。第1年治療組致死性與非致死性腦卒中率降低30%(P=0.06)，全因死亡率降低21%(P=0.02)，心血管死亡降低23%(P=0.03)。首次證明80歲以上高齡老年高血壓患者將血壓控制到150/80 mm Hg以下可以獲益。因此國內(nèi)外大多數(shù)高血壓指南建議高齡老年高血壓患者降壓目標(biāo)值為小于150/90 mm Hg[5-6]，SPRINT 研究發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)降壓組(血壓為136.2/76.3 mm Hg)相比，強(qiáng)化降壓(121.4/68.7 mm Hg)，可以使高血壓患者全因死亡風(fēng)險下降27%(P=0.003)[7]。其中亞組分析顯示占比28.2%的75歲以上人群，平均年齡達(dá)到79.8歲的老年人獲益更大。提示基礎(chǔ)條件較好的高齡老年高血壓患者可以從強(qiáng)化降壓治療中獲益。也正是基于此，2017年美國高血壓指南將高血壓標(biāo)準(zhǔn)定義為≥130/80 mm Hg[8]，而高血壓患者降壓治療啟動時機(jī)和目標(biāo)值都盡管存在爭論，但越來越傾向于較早的降壓啟動時機(jī)和較低的目標(biāo)值。

表1 666例研究對象基線數(shù)據(jù)

在高血壓領(lǐng)域尤其是高齡老年高血壓領(lǐng)域，國內(nèi)外指南往往更加重視收縮壓，認(rèn)為收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血管事件預(yù)測的獨立危險因素。因此老年人血壓目標(biāo)管理更多的是關(guān)注收縮壓[9-10]。人們似乎忽視了這樣一個事實，就是隨著年齡的增加，舒張壓成下降趨勢，而舒張壓的下降往往與較重的動脈硬化相關(guān)[11]。Framingham心臟病研究最新數(shù)據(jù)也表明，舒張壓低于70 mm Hg的單純收縮期高血壓患者，與舒張壓在70～89 mm Hg的ISH患者相比，不僅冠狀動脈風(fēng)險增加，心力衰竭和缺血性卒中的風(fēng)險也明顯增加[12]。本研究將高血壓患者按收縮壓水平140 mm Hg為分界線進(jìn)行比較，收縮壓≥140 mm Hg以上者同收縮壓<140 mm Hg者在全因死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但如果根據(jù)舒張壓進(jìn)行分組，DBP>70 mm Hg組全因死亡率為15.9%，60 mm Hg

高齡老年患者，隨著年齡的增加，收縮壓會上升但舒張壓會下降。高齡老年高血壓患者可以從降壓治療中獲益，但降壓過程中不僅僅要關(guān)注收縮壓，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注舒張壓。本研究數(shù)據(jù)表明，隨著舒張壓的下降，高血壓患者的死亡率呈明顯上升趨勢。