朱凌 薛浩偉 趙麗 后軍

下頜阻生齒位置較深，臨床上常因細(xì)菌貯存導(dǎo)致齲齒、冠周炎、牙齦炎等。其中下頜低位阻生齒多由于鄰牙阻擋或骨組織包埋拔除難度大[1]。傳統(tǒng)骨鑿劈冠、高速渦輪鉆、超聲骨刀均是拔除下頜低位阻生齒的臨床方法。我們主要應(yīng)用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆拔除下頜低位阻生智齒，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2016年1月～2016年12月行下頜低位阻生齒拔除的患者，由同一位口腔頜面外科醫(yī)生接診，認(rèn)為其符合下頜低位阻生齒納入標(biāo)準(zhǔn)，并由同一位口腔頜面外科醫(yī)生完成拔牙手術(shù)。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出88例患者共120顆下頜低位阻生齒。其中，男41例，女47例；左側(cè)63顆，右側(cè) 57顆。患者年齡 18～46歲，平均（31.4±4.2）歲。隨機(jī)分為四組，各30顆患牙，Ⅰ組：骨鑿組，其中，男10例，女12例；左側(cè)16顆，右側(cè)14顆?；颊吣挲g 18～45 歲，平均（31.8±3.9）歲；Ⅱ組：高速渦輪鉆組，其中，男11例，女12例；左側(cè)15顆，右側(cè)15顆?；颊吣挲g 19～44歲，平均（32.1±4.1）歲；Ⅲ組：超聲骨刀組，其中，男10例，女11例；左側(cè)14顆，右側(cè) 16顆。患者年齡 20～46歲，平均（31.4±3.6）歲；Ⅳ組：超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆組，其中，男10例，女12例；左側(cè)18顆，右側(cè)12顆。患者年齡18～44歲，平均（32.5±4.0）歲。四組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

下頜低位阻生齒的納入標(biāo)準(zhǔn)為：在曲面體層片（全景片）或錐形束CT（CBCT）影像上下頜第三磨牙的最高平面低于下頜第二磨牙的牙頸部[2]。

2 手術(shù)方法

2.1 器械和材料

超聲骨刀系統(tǒng)：意大利Silfradent公司生產(chǎn)，配有多角度多種去骨刀頭。高速渦輪機(jī)：日本NSK高速反角渦輪機(jī)，配有長(zhǎng)裂鉆，轉(zhuǎn)速可達(dá)3.0×106r/min。骨鑿、牙挺、拉鉤、壓舌板、剝離器、開口器等。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前拍攝曲面體層片（全景片）或錐形束CT（CBCT）分析阻力來(lái)源，觀察患牙與下牙槽神經(jīng)管及第二磨牙的關(guān)系等，由同一位口腔頜面外科醫(yī)生和護(hù)士完成拔牙手術(shù)。

2.3 手術(shù)過(guò)程

以2%利多卡因行患側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉顯效后，用11號(hào)刀片自下頜第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰側(cè)切開向遠(yuǎn)中，切開范圍為能完全暴露患牙的近遠(yuǎn)中徑；同時(shí)附加下頜第二磨牙近中頰角斜向下的縱形附加切口。切至骨面，翻瓣，顯露智齒上部組織。按照分組選擇各自的去骨方法。Ⅰ組：骨鑿組：用單面鑿去骨，去除骨阻力后將雙面鑿置于智齒近中發(fā)育溝，劈冠，將牙冠分為近遠(yuǎn)中或頰舌兩部分，牙挺將牙齒分塊挺出，清洗拔牙窩后縫合創(chuàng)口。Ⅱ組：高速渦輪鉆組：擴(kuò)大被拔智齒冠方及遠(yuǎn)中間隙，利用高速渦輪鉆將該牙分為近遠(yuǎn)中或頰舌兩部分，牙挺將牙齒分塊挺出，清洗拔牙窩后縫合創(chuàng)口。Ⅲ組：超聲骨刀組：根據(jù)阻生齒的位置選擇合適的超聲骨刀刀頭，分根增隙后牙挺插入挺出阻生齒牙根，清洗拔牙窩后縫合創(chuàng)口。Ⅳ組：超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆組：選擇合適的超聲骨刀刀頭，方塊去除牙冠頂部的骨質(zhì)，暴露牙冠，隨后用高速渦輪鉆將該牙分為近遠(yuǎn)中或頰舌兩部分，牙挺將牙齒分塊挺出，清洗拔牙窩后縫合創(chuàng)口。四組患者均囑24h局部冰敷，并予以抗生素口服3天預(yù)防感染，囑3天后復(fù)診并記錄觀察指標(biāo)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 手術(shù)時(shí)間

Ⅰ組患者平均拔牙時(shí)間為（32.1±8.3）min，Ⅱ組患者平均拔牙時(shí)間為（17.8±1.4）min，Ⅲ組患者平均拔牙時(shí)間為（18.6±2.4）min，Ⅳ組患者平均拔牙時(shí)間為（16.3±0.8）min。手術(shù)時(shí)間：Ⅳ組＜Ⅱ組＜Ⅲ組＜Ⅰ組。與Ⅰ組相比較，P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1四組患者手術(shù)時(shí)間比較

2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

四組患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)干槽癥，具體并發(fā)癥詳見表2。由表2可知圍手術(shù)期并發(fā)癥（術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限）發(fā)生率：Ⅳ組＜Ⅲ組＜Ⅱ組＜Ⅰ組。與Ⅰ組相比較，P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2四組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

討論

下頜低位阻生智齒臨床拔除較為常見，手術(shù)難度高，并發(fā)癥較多見。傳統(tǒng)的骨鑿去骨劈冠法簡(jiǎn)單易行，但臨床上常存在不足之處：骨鑿去骨時(shí)的敲擊及震動(dòng)會(huì)給局麻患者帶來(lái)恐懼的心理陰影，面對(duì)對(duì)側(cè)同樣類型的阻生齒，患者往往會(huì)拒絕再次手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生疼痛、腫脹、張口受限、干槽癥等并發(fā)癥，甚至發(fā)生下頜骨骨折及顳下頜關(guān)節(jié)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。骨鑿去骨往往不夠徹底，同時(shí)易損傷鄰牙。

高速渦輪鉆可以快速切斷下頜低位阻生智齒的冠根部位，具有去骨快、分牙快的優(yōu)點(diǎn)，操作時(shí)伴有噴水沖洗術(shù)區(qū)，可去除碎屑，有利于去骨增隙；同時(shí)手術(shù)過(guò)程中可隨時(shí)調(diào)整高速渦輪鉆的切割角度，提高分牙效果，較多的保留正常的牙體組織，患者依從性較高[4]。但是高速渦輪鉆去骨也存在不足之處，如：高速渦輪鉆轉(zhuǎn)速快，達(dá)3.0×106r/min，產(chǎn)熱高，易損傷周圍骨組織；高速渦輪鉆產(chǎn)生較大的水霧沖擊力，影響手術(shù)視野，造成骨髓腔內(nèi)細(xì)胞的損失，不利于拔牙創(chuàng)的愈合；同時(shí)高速渦輪機(jī)運(yùn)行時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)大的氣流可進(jìn)入皮下組織，臨床上產(chǎn)生皮下氣腫的概率較高；臨床上高速渦輪機(jī)給水消毒并不嚴(yán)格加大了術(shù)后創(chuàng)口感染的幾率[5]。

近年來(lái)超聲骨刀已廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科微創(chuàng)手術(shù)，超聲骨刀去骨具有產(chǎn)生熱量極少，配合冷卻的蒸餾水在刀頭和術(shù)區(qū)形成水霧，降低術(shù)區(qū)的溫度（低于38℃），有效避免了術(shù)區(qū)牙槽骨的損傷。超聲骨刀的工作頻率在28～32kHz，切割時(shí)只對(duì)骨組織有效，避免了牙齦等軟組織的損傷。超聲骨刀的發(fā)生器可以間歇產(chǎn)生低幅超聲波振動(dòng)，有利于組織的放松和修復(fù)。術(shù)前研究阻生齒的阻生方向、阻力、確定牙脫位的方向、合理設(shè)計(jì)截骨線的位置結(jié)合超聲骨刀配有不同的刀頭，更有利于拔牙過(guò)程中骨組織的去除，有利于在狹窄區(qū)域的精確操作[6]。但是，超聲骨刀也存在不足之處：利用超聲骨刀劈牙速度較慢，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，分根效率低于高速渦輪鉆[7]。

本研究采用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆拔除下頜低位阻生智齒，選擇合適的超聲骨刀刀頭，方塊去除牙冠頂部的骨質(zhì)，暴露牙冠，隨后用高速渦輪鉆將該牙分為近遠(yuǎn)中或頰舌兩部分，牙挺將牙齒分塊挺出。充分結(jié)合了超聲骨刀精確的切割力及高速渦輪鉆高效的分根力，同時(shí)超聲骨刀去骨徹底，不會(huì)損失牙齦等軟組織及神經(jīng)，很好的預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，就手術(shù)時(shí)間而言，超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆組最短，其次為高速渦輪鉆組，超聲骨刀組長(zhǎng)于高速渦輪鉆組，傳統(tǒng)骨鑿組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)。圍手術(shù)期并發(fā)癥（術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限）發(fā)生率：超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆組最少，其次為超聲骨刀組，高速渦輪鉆組出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥概率高于超聲骨刀組，傳統(tǒng)骨鑿組圍手術(shù)期并發(fā)癥概率最高。因此我們可以認(rèn)為超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆拔除下頜低位阻生智齒具有微創(chuàng)、快速、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。