許雯

備受期待的國家版罕見病目錄終于出臺。日前，國家衛(wèi)健委、科技部、工信部、國家藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥局五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》正式發(fā)布，共有121種疾病被收錄其中。

目錄涉及肌萎縮側(cè)索硬化（俗稱“漸凍人”癥）、白化病、先天性肌無力綜合征、法布雷病、戈謝病等門診常見罕見病種。這被業(yè)內(nèi)視為罕見病保障歷史性的突破，有望推動罕見病科學(xué)和臨床研究以及藥物研發(fā)。

5月23日，國家藥監(jiān)局官網(wǎng)公開了由國家藥監(jiān)局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于優(yōu)化藥品注冊審評審批有關(guān)事宜的公告》，進(jìn)一步明確科學(xué)簡化罕見病藥品審評審批程序的相關(guān)細(xì)節(jié)。

公告中提到，對于境外已上市的罕見病藥品，在不存在人種差異的情況下，可以提交境外取得的臨床試驗數(shù)據(jù)直接申報藥品上市注冊申請。

同時，對于公告發(fā)布前已受理并提出減免臨床試驗的上述進(jìn)口藥品臨床試驗申請，符合《藥品注冊管理辦法》及相關(guān)文件要求的，可以直接批準(zhǔn)進(jìn)口。

建立罕見病登記制度

所謂罕見病，按照中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會提出的定義，即患病率低于1/500000或新生兒發(fā)病率低于1/10000的疾病。

“目前世界上已知的罕見病種類約7000多種，受影響人數(shù)超過3億。罕見病的診療技術(shù)遠(yuǎn)落后于常見疾病，僅5%的患者有藥可醫(yī)，但這其中，大部分費(fèi)用極其高昂，多數(shù)患者難以承受?！?/p>

2017年9月在北京召開的國際罕見病與孤兒藥大會暨第6屆中國罕見病高峰論壇上，罕見病診療與保障專家委員會副主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院副院長張抒揚(yáng)披露了上述數(shù)據(jù)。

我國罕見病診治及用藥受到經(jīng)濟(jì)、人口、社會保障水平等條件制約，還處于起步階段，面臨諸多困難。

近年來，我國大刀闊斧地改革藥品審評審批政策，其中也包括支持罕見病藥品（即孤兒藥）藥品醫(yī)療器械的研發(fā)。

2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，其中提出要公布罕見病目錄，建立罕見病患者登記制度。同時，罕見病治療藥品醫(yī)療器械注冊申請人可提出減免臨床試驗的申請。對境外已批準(zhǔn)上市的罕見病治療藥品醫(yī)療器械，可附帶條件批準(zhǔn)上市。

時隔半年后，這項政策得到了具體落實(shí)。

由于治療罕見病的藥物市場需求少、研發(fā)成本高，很少有制藥企業(yè)進(jìn)行研發(fā)生產(chǎn)，這些藥被稱為“孤兒藥”。

制度的建成環(huán)環(huán)相扣，罕見病的定義和疾病目錄的缺失，讓政策的齒輪遲遲難以運(yùn)轉(zhuǎn)。最直接的影響是——孤兒藥難入醫(yī)保目錄。

也因此，多數(shù)孤兒藥費(fèi)用昂貴，患者常無力承擔(dān)。

早在2009年，治療戈謝病的進(jìn)口特效藥“思而贊”在國內(nèi)上市時曾有過一次專家論證，人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)等一同探討是否要將其納入醫(yī)保目錄，最終仍被否決，原因之一就是罕見病定義和病種不明晰。

中國藥促會醫(yī)藥政策委員會副主任委員、青島市社會保險研究會副會長劉軍帥在青島市人社局任職期間，曾主導(dǎo)建立起當(dāng)?shù)卣?、社會組織、患者多方共擔(dān)的罕見病醫(yī)療保障機(jī)制，并將戈謝病等罕見病納入青島大病救助范圍，這被稱為“青島模式”。

改革期間，他曾提過一個議案，把罕見病與尿毒癥的保障待遇持平，“我們曾經(jīng)設(shè)計了這個制度，但最后要執(zhí)行的時候又拿下來了。因為害怕公布之后，所有人都說自己是罕見病。這就是沒有法定概念，沒有疾病目錄的弊端?！?/p>

不過，在公益組織“罕見病發(fā)展中心”主任黃如方看來，一切正在好轉(zhuǎn)。社會公眾認(rèn)知、國家支持政策正在從無到有，患者診斷率也顯著提升。

2015年底，原國家衛(wèi)生計生委成立國家罕見病專家委員會，推動衛(wèi)生領(lǐng)域給予罕見病議題的全方位解決，包括制定罕見病的定義、推動中國罕見病目錄的制訂。

專家委員會的成立，讓罕見病目錄的出臺駛?cè)肟燔嚨?。這次五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》被業(yè)內(nèi)視為專家委員會成立后交出的首份成績單。

實(shí)際上，在此之前已有三份民間版目錄先后問世。

2016年，罕見病發(fā)展中心發(fā)布《中國罕見病參考名錄》，共包含147種罕見性疾病。同年，北京協(xié)和醫(yī)院開展的“罕見病臨床列隊研究”，涵蓋了88種罕見性疾病。去年，由上海市罕見病防治基金會等編寫的《可治性罕見病》中，共收錄了117種罕見疾病。

據(jù)罕見病公益組織比對，此次公布的首批國家版目錄，有110個病種與三份民間目錄相同。

罕見病目錄將為“孤兒藥”上市提速

“罕見病國家目錄出臺是罕見病保障的歷史性突破?！痹趧④妿浛磥?，目錄出臺的“利”顯而易見：這將有利于罕見病科學(xué)和臨床研究、藥物研發(fā)等。其中，最直接受益的將是孤兒藥研發(fā)。

此前，中國藥企較少將孤兒藥納入研發(fā)計劃，罕見病藥物多依賴進(jìn)口，但只有少數(shù)孤兒藥同步進(jìn)入中國。據(jù)罕見病制藥企業(yè)負(fù)責(zé)人王曉暉梳理，首批進(jìn)入目錄的121種罕見病中，目前有40多種已有批準(zhǔn)上市的治療藥物，而其中在國內(nèi)上市的僅20多種。

“罕見病目錄認(rèn)定的疾病大多是臨床需求比較急迫，疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，社會關(guān)注度較高的疾病?！蓖鯐詴熣J(rèn)為，對藥監(jiān)部門來說，納入目錄內(nèi)的病種在藥品優(yōu)先審評審批、免臨床試驗等方面就具有了依據(jù)，可以讓全球孤兒藥盡快登陸中國市場。

實(shí)際上，孤兒藥正在“小跑”進(jìn)入中國。優(yōu)先審評審批、減免臨床試驗、有條件批準(zhǔn)上市、延長數(shù)據(jù)保護(hù)期……近年來，一系列藥審新政密集出臺。

今年5月23日，國家藥監(jiān)局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合公布藥審新政，進(jìn)口罕見病藥品可以提交境外取得的臨床試驗數(shù)據(jù)，直接申報藥品上市注冊申請。

“目錄的出臺加之藥品審批新政，將讓罕見病藥物研發(fā)企業(yè)享受更多政策紅利，從而激發(fā)企業(yè)對孤兒藥研發(fā)的積極性。”北京協(xié)和醫(yī)院臨床藥理研究中心白樺希望，未來重癥肌無力患者可以有更多用藥選擇，不再僅僅依賴“小明”。

罕見病需醫(yī)保支持

王曉暉認(rèn)為，加速孤兒藥上市進(jìn)程的同時，罕見病目錄還為醫(yī)保部門未來制定和完善罕見病相關(guān)醫(yī)療保障制度提供了參考。

但在劉軍帥看來，情況并不樂觀。他認(rèn)為，對患者來說，更好的醫(yī)療保障制度最為重要，罕見病保障應(yīng)該由醫(yī)保部門領(lǐng)銜，但此次五部委聯(lián)合公布目錄，并沒有醫(yī)保部門的身影，“一個最關(guān)鍵的部門沒有會簽?！?/p>

而醫(yī)保資源有限，罕見病人群與費(fèi)用規(guī)模數(shù)據(jù)不清，在多個主管部門并未達(dá)成共識的情況下公布目錄，或?qū)⒆屷t(yī)保部門進(jìn)退兩難，暫時擱置孤兒藥進(jìn)入醫(yī)保的議程。

此外，罕見病目錄的擴(kuò)容標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步細(xì)化。今年6月5日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《罕見病目錄制訂工作程序》，對罕見病目錄的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。

文件提出，將分批遴選目錄覆蓋病種，動態(tài)更新。納入目錄的病種應(yīng)同時滿足四項條件：國際國內(nèi)有證據(jù)表明發(fā)病率或患病率較低；對患者和家庭危害較大；有明確診斷方法；有治療或干預(yù)手段、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)，或尚無有效治療或干預(yù)手段、但已納入國家科研專項。

劉軍帥認(rèn)為，這樣的規(guī)定相對模糊，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)入條件中的發(fā)病率、危害性、可治療性三個指標(biāo)都亟須細(xì)化明確。

不僅如此，罕見病醫(yī)療水平也有待提高。劉軍帥認(rèn)為，目前國內(nèi)罕見病醫(yī)療服務(wù)能力總體不強(qiáng)，缺乏有效治療手段，“政府應(yīng)推動建立全國罕見病診治中心，讓罕見病患者能夠盡快確診，接受治療。”