中國電信股份有限公司杭州分公司 張 璐

杭州市西湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 馬方勇

1.引言

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的滲透及醫(yī)療信息化建設(shè)的發(fā)展，家庭醫(yī)生與分級診療服務(wù)已經(jīng)在衛(wèi)生行業(yè)得到了廣泛關(guān)注，2016 年6 月，國務(wù)院七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出到2020 年基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋[1]。新的政策形勢下如何有效推進(jìn)分級診療制度的建設(shè)，成了區(qū)域衛(wèi)計(jì)委面臨的新挑戰(zhàn)。為探索建立家庭醫(yī)生制服務(wù)的新模式，西湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局聯(lián)合杭州電信共同開發(fā)了“西湖家醫(yī)”平臺，通過深化對簽約居民的精細(xì)化分類管理，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力，與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的服務(wù)關(guān)系。

2.研發(fā)背景

杭州市自2014年創(chuàng)新實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)”以來，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)歷了三個(gè)階段： 2014-1015年的試點(diǎn)探索階段、2016年的全面推進(jìn)階段和2017年的深化發(fā)展階段，建立了“首診在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療體系，兩級區(qū)域分級診療信息平臺現(xiàn)已全部與全省預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺對接[2]。

目前，杭州的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已列入國家醫(yī)改典型案例向全國推廣。然而，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)一步的深化發(fā)展，西湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局面臨了新的挑戰(zhàn)，主要集中在以下三方面。

（1）醫(yī)養(yǎng)資源供需矛盾突出

從2014年起西湖區(qū)的家庭醫(yī)生簽約數(shù)量逐年增長，2018年西湖區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民24萬人，全科醫(yī)生人均簽約達(dá)到近1000人。在這種背景下，除了壯大醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍之外，如何通過互聯(lián)網(wǎng)手段提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平、工作效率和服務(wù)質(zhì)量成了亟待解決的問題。

（2）工作量考核缺乏有力抓手

當(dāng)前西湖區(qū)家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)仍然停留在手工導(dǎo)出簽約數(shù)據(jù)、手工梳理再隨訪管理的模式，利用信息化手段打造一個(gè)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的考核管理工具為家庭醫(yī)生健康管理工作留下痕跡，科學(xué)、客觀、有效評估家庭醫(yī)生的工作量、服務(wù)能級、滿意度迫在眉睫[3]。

（3）雙向轉(zhuǎn)診平臺需要進(jìn)一步完善

杭州雖然較早啟動了PC端的市級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診平臺，但是“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的問題仍有存在，需要進(jìn)一步探索新型的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式，將單一的疾病治療變?yōu)榫C合健康管理為居民提供更連續(xù)的健康管理、更人性化基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，從而逐步建立起合理的分級診療體系。

3.“西湖家醫(yī)”平臺業(yè)務(wù)架構(gòu)

“西湖家醫(yī)”平臺是西湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局聯(lián)合杭州電信共同打造的，包含“西湖家醫(yī)”PC端和移動端APP（見圖1）。

平臺特點(diǎn)：

（1）整個(gè)平臺是基于電信天翼云部署的，采用全云化平臺的部署方案，可實(shí)現(xiàn)低成本快速部署、儲存空間彈性拓展、服務(wù)器自動宕機(jī)遷移、雙線災(zāi)備專業(yè)運(yùn)維，云盾安全防護(hù)監(jiān)控等。

（2）整體架構(gòu)采用結(jié)構(gòu)化、模塊化的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，對外提供清晰、完整的資料和控制接口，保證系統(tǒng)的互操作性、兼容性、可擴(kuò)展性，各應(yīng)用端方便接入，保障業(yè)務(wù)服務(wù)能力。

（3）軟硬件與天翼4G網(wǎng)絡(luò)、NB-IOT技術(shù)相融合：整個(gè)“西湖家醫(yī)”移動端硬件采用天翼4G網(wǎng)絡(luò)，通過核心網(wǎng)后臺數(shù)據(jù)處理實(shí)現(xiàn)簽約居民信息導(dǎo)入、通信數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、走訪定位、分病種短信群發(fā)等功能。于此同時(shí)，簽約居民的血壓、血糖、血氧體溫檢測設(shè)備也配備了電信NB-IOT模塊，實(shí)時(shí)將監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋給“西湖家醫(yī)”平臺，如有數(shù)值異常系統(tǒng)將會實(shí)時(shí)提示醫(yī)生進(jìn)行健康預(yù)警，有針對性的進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。

圖1

4.“西湖家醫(yī)”平臺功能應(yīng)用

4.1 電話、短信服務(wù)

根據(jù)患者情況，在簽約時(shí)，系統(tǒng)自動形成分組，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)化管理簽約患者。西湖區(qū)家庭醫(yī)生可為簽約的居民提供不同人群的健康宣教服務(wù)，通過健康短信、電話方式提醒相關(guān)健康知識和注意事項(xiàng)。當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)簽約居民下一年度沒有簽約時(shí)，也可為該人群發(fā)送溫馨提醒短信，以免錯過下一年度簽約服務(wù)及醫(yī)保減免政策。同時(shí)，系統(tǒng)將記錄家庭醫(yī)生與簽約居民的所有工作電話聯(lián)絡(luò)的客觀行為、上門服務(wù)管理的客觀情況等，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對家庭醫(yī)生進(jìn)行績效考核工作提供客觀依據(jù)。

4.2 診療服務(wù)

西湖區(qū)簽約居民可根據(jù)個(gè)人情況預(yù)約簽約門診，簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診就診時(shí)，將優(yōu)先叫號分配到簽約醫(yī)生處就診，更好地提供診療服務(wù)。同時(shí)對需要轉(zhuǎn)診的居民，簽約醫(yī)生通過杭州市雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺及“西湖家醫(yī)”APP可精確預(yù)約到杭州市中醫(yī)院的門診、檢查、住院服務(wù)，預(yù)約其他大醫(yī)院的專家號、門診、檢查等，緩解大醫(yī)院“看病難”的現(xiàn)象。

4.3 關(guān)懷服務(wù)

西湖區(qū)簽約居民轉(zhuǎn)診到市中醫(yī)院門診時(shí)，醫(yī)生診間就會收到提醒并提供個(gè)性化服務(wù)，較重的病例可直接查看居民個(gè)人既往健康檔案以及提醒簽約醫(yī)生予以關(guān)注。如簽約居民在市中醫(yī)院住院，則入院和出院時(shí)都會通知到簽約的家庭醫(yī)生，出院時(shí)推送病情記錄，家庭醫(yī)生也可以在患者住院期間進(jìn)行聯(lián)合查房，或在出院后邀請市中醫(yī)生開展家庭病床康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

4.4 全程健康管理服務(wù)

通過西湖區(qū)部分簽約數(shù)據(jù)與杭州市中醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的互聯(lián)，大醫(yī)院醫(yī)生在診治時(shí)也能了解到患者平時(shí)的健康狀況，不但對診斷和治療有明顯的幫助，而且讓家庭醫(yī)生在參與基本公共衛(wèi)生和健康管理時(shí)能共享到大醫(yī)院的診療信息，真正讓個(gè)人健康檔案發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)全程健康管理。

5.實(shí)現(xiàn)效果

通過深化對簽約居民的精細(xì)化分類管理，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力的同時(shí)，利用信息化技術(shù)破解醫(yī)療轉(zhuǎn)診路徑中“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的難題，讓簽約居民能夠獲得連續(xù)的健康管理、人性化關(guān)懷服務(wù)，與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的服務(wù)關(guān)系。

（1）實(shí)現(xiàn)對家庭醫(yī)生工作客觀量化管理

西湖區(qū)全體家庭醫(yī)生從使用家庭醫(yī)生平臺業(yè)務(wù)至今，通過將客觀的走訪、電話及短信數(shù)據(jù)納入了考核，提升了簽約居民的接觸覆蓋率，規(guī)范了簽約居民的接觸達(dá)標(biāo)率，保障了簽約醫(yī)生的收入，維護(hù)了簽約醫(yī)生的切身工作利益，提高了簽約居民的獲得感，為解決簽而不約提供了一個(gè)有效地途徑。

（2）實(shí)現(xiàn)圍繞簽約進(jìn)行閉環(huán)的健康管理

居民與西湖區(qū)家庭醫(yī)生在簽約后，醫(yī)生圍繞簽約，為居民提供包括線上轉(zhuǎn)診、隨訪、健康宣教、健康檔案等在內(nèi)的一系列服務(wù)。簽約醫(yī)生可根據(jù)居民簽約時(shí)的具體健康數(shù)據(jù)對居民進(jìn)行分類，并由此展開一系列精細(xì)化健康管理服務(wù)——根據(jù)居民分類，選擇簽約居民提供個(gè)性化短信定制或電話、隨訪服務(wù)。讓家庭醫(yī)生可以和簽約居民更方便有效的交流，實(shí)現(xiàn)高效的信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理。

（3）推動建立有序分級診療模式

西湖區(qū)家庭醫(yī)生將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診；反之，上級醫(yī)院將病情得到控制、情況相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)。把住院后有康復(fù)需求的居民轉(zhuǎn)回社區(qū)，且結(jié)合家庭醫(yī)生簽約，為出院患者下轉(zhuǎn)至簽約醫(yī)生處，定期隨訪和進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)等。通過醫(yī)院和西湖區(qū)雙方對醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診流程的不斷優(yōu)化完善和探索，真正達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有序、有效下沉。

6.下一步工作

（1）集中打造“西湖家醫(yī)”居民端，讓居民“健康有約”

“西湖家醫(yī)”居民端，將根據(jù)居民確實(shí)需求量身定制，方便居民簽約、預(yù)約門診、預(yù)約檢查、在線問診、健康監(jiān)測和管理等，通過居民手機(jī)和家庭醫(yī)生便捷互動，讓家庭簽約、健康咨詢、網(wǎng)上預(yù)約工作及時(shí)高效，大幅提高居民對社區(qū)服務(wù)的滿意度。提高基層社區(qū)簽約后的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終引導(dǎo)用戶到社區(qū)就醫(yī)的習(xí)慣。

（2）深入優(yōu)化診療體系，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式

以“西湖家醫(yī)”APP為基礎(chǔ)，拓展并加強(qiáng)與上級醫(yī)院的合作，根據(jù)病情幫助患者轉(zhuǎn)診進(jìn)入高一級醫(yī)院取得綠色通道，爭取治療時(shí)間。同時(shí)幫助上級醫(yī)院優(yōu)化診療體系：完善預(yù)約診療體系建設(shè)，資源合理分配和利用；獲取優(yōu)質(zhì)患者，更多精力投入疑難重癥及臨床科研；優(yōu)化病源結(jié)構(gòu)和渠道。通過醫(yī)院和西湖區(qū)雙方對醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診流程的不斷優(yōu)化完善和探索，真正實(shí)現(xiàn)讓群眾看病就醫(yī)“少跑路”、“不跑路”、“就近跑”。