饒思琪（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶400016）

直腸癌是一種常見的胃腸道腫瘤。手術(shù)是直腸癌的首選治療方法。在直腸癌的各種外科手術(shù)中，腹會(huì)陰切除手術(shù)的比例逐年下降，而各種保肛手術(shù)的比例逐年上升[1-3]。盡管保肛手術(shù)仍存有爭(zhēng)議，但在一定程度上確實(shí)提高了患者的生命質(zhì)量。然而，低位前切除術(shù)（LAR），特別是超低位前切除術(shù)或括約肌切除術(shù)，會(huì)對(duì)90%以上的患者造成不同程度的肛門功能障礙，導(dǎo)致低位前切除術(shù)后綜合征（LARS）。LARS是一種頻繁且急迫的癥狀，會(huì)使患者產(chǎn)生由一系列癥狀綜合征混合導(dǎo)致的失禁，某些患者還可能表現(xiàn)出便秘或排便困難等癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，在LAR術(shù)后12年內(nèi)，大部分患者的癥狀將得到改善，但也有某些患者因?yàn)椴荒苋淌苓@種特殊排便方式，選擇進(jìn)行永久性結(jié)腸造口術(shù)。目前，LARS的確切機(jī)制還未得到令人信服的解釋。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和規(guī)范，通過吻合口裝置的研制，目前臨床上在低位直腸癌根治保肛手術(shù)上已取得很大進(jìn)步，許多患者可以避免腹部結(jié)腸造口術(shù)，但仍有80%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的LARS，其原因包括：術(shù)中直腸內(nèi)括約肌和盆底神經(jīng)損傷，術(shù)后直腸順應(yīng)性下降導(dǎo)致腸功能障礙，術(shù)后放、化療，腫瘤距離肛門位置過近等[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，LARS不能隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸恢復(fù)，患者會(huì)在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、便秘、大便失禁等現(xiàn)象，其中大便失禁會(huì)給患者帶來極大的不便。同時(shí)，堿性的稀便會(huì)使患者出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅、糜爛和潰瘍等癥狀，給患者帶來嚴(yán)重的痛苦，影響患者的生命質(zhì)量、社會(huì)活動(dòng)、精神狀態(tài)[5-6]。在心理角度上，患者從腫瘤確診開始，心理就受到了沉重打擊，LARS將使患者難以回到原來的崗位工作并使家庭負(fù)擔(dān)沉重，患者甚至可能因此產(chǎn)生抑郁癥狀，導(dǎo)致其生命質(zhì)量不斷下降。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是造成患者生命質(zhì)量下降的主要因素，患者在胃腸功能逐漸恢復(fù)的長(zhǎng)期過程中，常常忍受排便痛苦，這也是抑郁情緒的主要來源之一[7-9]。本研究選取本院具有代表性的患者，采取快速康復(fù)護(hù)理路徑干預(yù)，記錄患者康復(fù)時(shí)間及鍛煉的效果，以期為L(zhǎng)AR患者快速恢復(fù)和心理狀況調(diào)整提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年7月至2017年5月進(jìn)行直腸癌LAR的患者71例，均做病理檢查。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組36例，其中男20例，女 16例；年齡 30～50歲，平均（37.00±3.57）歲；對(duì)照組35例，其中男19例，女16例；年齡34～55歲，平均（41.00±5.87）歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)。觀察組實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理路徑干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理期30 d。觀察2組患者運(yùn)動(dòng)依從性并做好詳細(xì)記錄，詢問、了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)2組患者術(shù)后康復(fù)過程中的鍛煉依從性和心理狀態(tài)進(jìn)行比較。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）患者首次胃腸功能恢復(fù)的指標(biāo)，如首次通氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間。（2）患者術(shù)后臥床時(shí)間，能下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間。（3）鍛煉依從性在術(shù)后護(hù)理過程中可簡(jiǎn)單分為：抵抗（完全不依從），部分依從及完全依從。完全依從：患者能夠在住院期間完全執(zhí)行主管醫(yī)生和護(hù)理人員的鍛煉康復(fù)計(jì)劃；部分依從：患者在鍛煉期間對(duì)醫(yī)護(hù)人員有輕微抵抗，不能完全依從指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉；完全不依從：患者在鍛煉期間，不聽主管醫(yī)生和護(hù)理人員的指導(dǎo)，完全依據(jù)自己的意愿進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉。（4）對(duì)于焦慮與抑郁，采用自擬焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為 50分，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，SDS分界值同SAS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間）明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s，h）

表1 2組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s，h）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 36 35首次排氣時(shí)間29.17±5.42a 34.94±2.45首次排便時(shí)間35.74±3.21a 40.38±5.36首次進(jìn)食時(shí)間32.41±4.38a 46.71±2.89

2.2 2組患者康復(fù)進(jìn)程情況比較 觀察組術(shù)后臥床時(shí)間、下床鍛煉時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者康復(fù)進(jìn)程情況比較（±s，d）

表2 2組患者康復(fù)進(jìn)程情況比較（±s，d）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 36 35臥床時(shí)間10.25±3.56a 12.47±2.78下床鍛煉時(shí)間12.53±4.21a 14.87±6.47總住院時(shí)間20.45±3.68a 24.57±4.69

2.3 2組患者術(shù)后鍛煉依從性比較 觀察組完全依從、完全不依從率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組部分依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者術(shù)后鍛煉依從性比較[n（%）]

2.4 2組患者術(shù)后鍛煉心理狀態(tài)比較 觀察組患者術(shù)后鍛煉護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組患者術(shù)后鍛煉SAS、SDS結(jié)果比較（±s，分）

表4 2組患者術(shù)后鍛煉SAS、SDS結(jié)果比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 36 35 SAS護(hù)理前78.58±6.48 80.12±4.35a護(hù)理后57.21±4.95 65.47±5.67a SDS護(hù)理前69.59±6.79 71.87±3.68a護(hù)理后61.47±3.72 64.87±2.14a

3 討 論

長(zhǎng)期以來，不少手術(shù)成功的患者認(rèn)為，疾病本身并不會(huì)引起更嚴(yán)重的狀況，而傳統(tǒng)護(hù)理成本較高，患者可能會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間護(hù)理，對(duì)護(hù)理康復(fù)后期的繁瑣行為產(chǎn)生厭惡，甚至直接拒絕進(jìn)行下一步的護(hù)理計(jì)劃[10-12]。雖然已有較多先進(jìn)手段可以降低某些并發(fā)癥或不良反應(yīng)的發(fā)生率，但是諸如術(shù)后出血、吻合口瘺、切口積液、梗阻、血腫等不可避免的并發(fā)癥，尤其是多種復(fù)發(fā)性疾病的出現(xiàn)，不僅會(huì)給患者身體上帶來痛苦，更會(huì)在心理上給患者造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，患者需要更多的關(guān)注、術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉。

胃腸疾病患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理是必要的，患者需要配合科學(xué)有效的術(shù)后保健[13]。減少創(chuàng)傷、促進(jìn)愈合、維持機(jī)體生理功能是外科手術(shù)的發(fā)展方向，同時(shí)也需要快速康復(fù)護(hù)理的持續(xù)進(jìn)步?？焖倏祻?fù)護(hù)理路徑是采用多種行之有效的術(shù)后護(hù)理方法，通過對(duì)患者進(jìn)行全方位干預(yù)，減少各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，提高患者生命質(zhì)量，產(chǎn)生良好的協(xié)同效果。在目前的臨床路徑中，快速康復(fù)護(hù)理路徑由于其獨(dú)到理念，已越來越受到重視。其可以有效緩解患者的不適、疼痛，減少并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間。研究表明，快速康復(fù)護(hù)理路徑可以通過更簡(jiǎn)單的方式被患者接納，其接受程度及患者配合默契度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理手段，同時(shí)快速康復(fù)護(hù)理能有效調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，使患者積極配合[14-15]。本研究中，觀察組各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間）、康復(fù)周期明顯短于對(duì)照組，完全依從率高于對(duì)照組，術(shù)后護(hù)理心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，快速康復(fù)護(hù)理路徑對(duì)直腸癌患者LAR術(shù)后鍛煉依從性和心理狀態(tài)有積極影響，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[16]，在患者總體治療進(jìn)程中具有重要意義?？焖倏祻?fù)護(hù)理路徑對(duì)調(diào)整患者的心理狀態(tài)和恢復(fù)胃腸功能大有裨益，值得進(jìn)行進(jìn)一步的推廣和研究。

術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，吻合口位置較低的直腸癌LAR患者，術(shù)后肛門功能普遍較差，但術(shù)后排便功能可以通過訓(xùn)練改善排便功能，提高患者生命質(zhì)量。排便功能訓(xùn)練主要包括：規(guī)律收縮腹肌、排便反射運(yùn)動(dòng)及節(jié)律性縮肛訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示，實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理路徑后，患者的排便功能恢復(fù)速度較對(duì)照組明顯提高[17-18]。此外，有學(xué)者利用有目的、有計(jì)劃的排便功能鍛煉方法，使患者排便頻率縮短，控制能力增強(qiáng)，極大地促進(jìn)了患者早日康復(fù)。雖然研究已經(jīng)證明了物理療法的有效性及高效性，但是腸道功能訓(xùn)練需要護(hù)理人員與患者完全配合，也要求患者本身要有良好的自律性和依從性。因此，有必要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行長(zhǎng)期的培訓(xùn)和指導(dǎo)，在患者溝通方面對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行更多的技巧訓(xùn)練，但這在臨床操作中存在一定的困難[19]。

直腸癌LARS的發(fā)病機(jī)制與直腸的容積、順應(yīng)性、肛門括約肌功能的損傷、括約肌內(nèi)反射、神經(jīng)通路損傷及排便感覺有關(guān)。目前，術(shù)前改善肛門直腸功能，可增加新建直腸容量，保留自主神經(jīng)，維持肛門直腸肌和肛門直腸角的重建。隨著術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理路徑的進(jìn)一步發(fā)展，直腸癌LAR術(shù)后肛門直腸功能可以得到更大程度的改善。