楊利娟（新鄭市人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南451100）

雙胎妊娠指1次妊娠卻出現(xiàn)2個(gè)胎兒，屬高危妊娠之一。近些年，隨著排卵藥品濫用現(xiàn)象日益嚴(yán)重及輔助生殖技術(shù)的不斷提高，雙胎妊娠發(fā)生率不斷攀升。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)，雙胎妊娠自然發(fā)生率為1.12%[1-2]。雙胎妊娠依據(jù)受精卵個(gè)數(shù)可分為單卵雙胎與雙卵雙胎，其中，雙卵雙胎指2個(gè)卵子同時(shí)受精且形成2個(gè)受精卵，約占整個(gè)雙胎妊娠的70%。此類型胎兒由于遺傳基因不完全相同，其血型、性別等可相同，也可不同，且胎盤可融合成1個(gè)，也可分離成2個(gè)，但胎盤內(nèi)血運(yùn)相對(duì)獨(dú)立。單卵雙胎指1個(gè)卵子受精后分別形成2個(gè)胎兒，約占整個(gè)雙胎妊娠的30%。此類型胎兒由于遺傳基因完全一致，其血型、性別等完全一致，且各種表型也完全一致。雙胎妊娠易導(dǎo)致雙胎輸血綜合征，進(jìn)而影響胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，易造成羊水過少、貧血、低血容量及其他并發(fā)癥，極大威脅孕婦及圍生兒生命健康[3-4]。雙胎妊娠絨毛膜依據(jù)絨毛膜性質(zhì)可分為單絨毛膜、雙絨毛膜2種，其中單絨毛膜指胎盤完全融合，且胎兒間隔膜由2層膜構(gòu)成；雙絨毛膜指胎盤完全分離，且胎兒間隔膜由4層膜構(gòu)成[5]。絨毛膜性質(zhì)可通過陰道B超檢查準(zhǔn)確鑒別。研究指出，絨毛膜性質(zhì)可對(duì)孕婦及圍生兒預(yù)后均產(chǎn)生一定影響[6]。為此，本研究選取雙胎妊娠孕婦137例，旨在探究不同絨毛膜性質(zhì)對(duì)雙胎妊娠孕婦妊娠期并發(fā)癥及圍生兒預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2015年2月至2017年4月雙胎妊娠孕婦137例，依照絨毛膜性質(zhì)不同分為對(duì)照組（單絨毛膜）68例和研究組（雙絨毛膜）69例。對(duì)照組年齡 21～39歲，平均（27.93±3.96）歲；孕次 1～3 次，平均（1.96±0.52）次；孕周 32～39 周，平均（35.97±1.34）周。研究組年齡 22～38歲，平均（28.31±4.08）歲；孕次 1～4次，平均（2.03±0.61）次；孕周 32～40 周，平均（36.08±1.52）周。2組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者均經(jīng)早孕期B超、產(chǎn)后肉眼觀察及胎膜胎盤病理檢查確診為雙胎妊娠；患者或家屬知曉本研究且簽訂同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 單絨毛膜單羊膜囊雙胎患者；腎、肝等臟器存在嚴(yán)重病變患者；認(rèn)知及精神存在嚴(yán)重障礙患者；造血系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法 收集2組臨床資料，觀察2組妊娠期并發(fā)癥（包括胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠期糖尿病）發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)2組圍生兒預(yù)后情況（低出生體重、雙胎輸血綜合征、新生兒窒息、新生兒病死）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、孕次、孕周、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組臨床資料比較（±s）

表1 2組臨床資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo)年齡（歲）孕次（次）孕周（周）空腹血糖（mmol/L）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）研究組（n=69）28.31±4.08 2.03±0.61 36.08±1.52 6.47±0.32 131.15±9.20 89.38±9.16 24.67±3.76對(duì)照組（n=68）27.93±3.96 1.96±0.52 35.97±1.34 6.51±0.37 130.78±8.82 90.01±8.79 24.38±3.19 t 0.553 0.722 0.449 0.677 0.240 0.411 0.486 P 0.581 0.471 0.654 0.499 0.811 0.682 0.627

2.2 2組妊娠期并發(fā)癥情況比較 研究組胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 妊娠期并發(fā)癥情況[n（%）]

2.3 2組圍生兒預(yù)后情況比較 2組低出生體質(zhì)量例數(shù)、雙胎輸血綜合征例數(shù)、新生兒窒息例數(shù)、新生兒病死率、選擇性生長(zhǎng)受限例數(shù)、Apgar評(píng)分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）入住率及入住時(shí)間等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組圍生兒預(yù)后情況比較

3 討 論

雙胎妊娠屬多胎妊娠之一。近年來，輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展，且呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢(shì)，如人工促排卵、人工受精、單精子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)注射、試管嬰兒等，導(dǎo)致雙胎妊娠發(fā)生率亦不斷攀升。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，雙胎妊娠發(fā)病率為1/89，其中單卵雙胎、雙卵雙胎比例約為3∶7[7]。另有研究報(bào)道稱，我國(guó)雙胎妊娠發(fā)病率從20年前的1.6%已增高至3.2%，且醫(yī)源性受孕概率明顯增高[8]。輔助生殖技術(shù)雖然能夠解決絕大多數(shù)不孕不育婦女的生育難題，但從不孕的診療到成功分娩需要多年時(shí)間，易造成雙胎妊娠。雙胎妊娠也屬高危妊娠之一，原因在于其不良妊娠結(jié)局（如產(chǎn)后出血、孕婦貧血、流產(chǎn)、早產(chǎn)等）發(fā)生率更高，同時(shí)更易發(fā)生圍生兒疾?。ㄈ缧难芗膊?、呼吸系統(tǒng)疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒腦病、遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知障礙及視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟等），部分胎兒可能出現(xiàn)畸形、貧血、發(fā)育緩慢等不良情況，嚴(yán)重者可病死。其原因可能是雙胎胎盤供血特殊，加之雙胎受精卵分裂不均勻，易發(fā)生體細(xì)胞嵌合、遺傳學(xué)修飾等機(jī)制，從而導(dǎo)致神經(jīng)管缺陷、臍膨出、腹壁裂、腦積水及染色體異常等畸形。因此，及時(shí)準(zhǔn)確鑒別雙胎妊娠患者絨毛膜性質(zhì)，對(duì)降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。

目前，臨床中多采用陰道超聲對(duì)雙胎妊娠患者絨毛膜性質(zhì)進(jìn)行鑒別，準(zhǔn)確率可達(dá)98%，有助于及早采取應(yīng)對(duì)措施，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[9]。在孕婦妊娠6～10周，雙胎妊娠絨毛膜囊數(shù)量與妊娠囊相等，故此階段為采用超聲鑒別絨毛膜性的最佳階段。通過對(duì)孕婦行經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲診斷，能明確妊娠囊數(shù)量，檢測(cè)出雙胎絨毛膜性質(zhì)。如果超聲檢測(cè)結(jié)果顯示存在2個(gè)妊娠囊，并各自擁有獨(dú)立的胚芽，就能判斷為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；如果超聲檢測(cè)結(jié)果顯示僅有1個(gè)妊娠囊，并含2個(gè)分離的羊膜腔及其胚芽，就能判斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；如果超聲檢測(cè)結(jié)果顯示1個(gè)孕囊含1個(gè)妊娠囊，存在2個(gè)胚芽且在同1個(gè)羊膜腔內(nèi)，就能判斷為單絨毛膜單羊膜囊雙胎。在妊娠10～14周，羊膜囊已與絨毛膜融合，故此階段檢測(cè)不能依據(jù)妊娠囊數(shù)量判斷絨毛膜囊數(shù)量，需依據(jù)雙胎間羊膜和胎盤邊界形態(tài)來推斷絨毛膜性質(zhì)。研究證實(shí)，與雙卵雙胎妊娠比較，單卵雙胎妊娠并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，其原因?yàn)閱温央p胎屬單絨毛膜雙胎妊娠，胎盤融合成1個(gè)，且胎盤間存在血管吻合（吻合率高達(dá)71%左右）[10]。正常情況下，胎盤胎兒面存在動(dòng)脈與動(dòng)脈吻合、靜脈與靜脈吻合、動(dòng)脈與靜脈吻合，上述吻合可促使血液分流，加快血液交換，進(jìn)而有效保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。但單卵雙胎將上述平衡關(guān)系打破，致使1個(gè)胎兒通過胎盤吻合網(wǎng)將自身血液傳輸給另1個(gè)胎兒，即互為受/供血兒，從而增加雙胎輸血綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。雙胎輸血綜合征可導(dǎo)致以下情形：（1）1個(gè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，而另1個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育受限；（2）1個(gè)胎兒羊水過多，而另1個(gè)羊水過少。

本研究顯示，2組低出生體重例數(shù)、雙胎輸血綜合征例數(shù)、新生兒窒息例數(shù)、新生兒病死率、選擇性生長(zhǎng)受限例數(shù)、Apgar評(píng)分、NICU入住率及入住時(shí)間等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生雙胎輸血綜合征概率高于雙絨毛膜雙胎妊娠，是因?yàn)?個(gè)胎兒僅有1個(gè)胎盤，資源分配不均，致使其中1個(gè)胎兒吸收較少，從而對(duì)其心、腦、腎等器官發(fā)育造成不利影響[12]。單絨毛膜雙胎妊娠易發(fā)生新生兒窒息及病死情況原因在于：（1）雙胎輸血綜合征一旦發(fā)生，將引起供血兒因貧血出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而影響其正常發(fā)育；（2）血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失衡，雙胎妊娠的2個(gè)胎兒血管循環(huán)系統(tǒng)分別獨(dú)立，而2個(gè)胎兒間有諸個(gè)血管吻合支，加之單個(gè)胎盤分配不均，引起胎盤循環(huán)不暢，致使胎盤缺氧缺血、鈣化、梗死。因此，臨床中應(yīng)嚴(yán)密觀察單絨毛膜雙胎妊娠孕婦，若發(fā)生雙胎輸血綜合征，則應(yīng)及時(shí)給予減胎術(shù)進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而有效改善圍生兒預(yù)后。

孕周是決定圍生期預(yù)后最重要核心因素，且直接決定胎兒出生體重、窒息發(fā)生率等情況。早產(chǎn)屬雙胎妊娠最常見的不良妊娠結(jié)局之一，究其原因在于：雙胎妊娠子宮壁舒張過度，引起流體靜脈壓上升，造成子宮供血不足，致使胎膜早破或?qū)m縮，從而導(dǎo)致早產(chǎn)。低出生體重與孕周關(guān)系密切，早產(chǎn)可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不成熟及營(yíng)養(yǎng)供給不足，進(jìn)而增加低出生體重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床中應(yīng)采取有效措施積極預(yù)防胎膜早破、早產(chǎn)。

雙胎妊娠孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求較單胎妊娠孕婦更大，其發(fā)生妊娠期糖尿病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大。若絨毛膜性質(zhì)為單絨毛膜，上述并發(fā)癥發(fā)生率則會(huì)明顯升高。本研究結(jié)果表明，研究組胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠期糖尿病發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明絨毛膜性質(zhì)為妊娠期并發(fā)癥影響因素。

綜上所述，絨毛膜性質(zhì)為妊娠期并發(fā)癥重要影響因素之一，且與圍生兒預(yù)后狀態(tài)關(guān)系密切，其中，單絨毛膜雙胎妊娠孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率較高，圍生兒預(yù)后情況較差，臨床中應(yīng)及早采用B超準(zhǔn)確鑒別雙胎妊娠孕婦絨毛膜性質(zhì)，采取相應(yīng)有效干預(yù)措施，減少妊娠期并發(fā)癥，改善圍生兒預(yù)后，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。本研究亦存在以下不足：所選樣本量選取較少，有待多中心、多渠道擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)不同絨毛膜性質(zhì)對(duì)雙胎妊娠孕婦妊娠期并發(fā)癥及圍生兒預(yù)后的影響。