尹小君，王俊紅，張國秀（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南洛陽471000）

急性胸痛是指突然發(fā)作的胸痛，嚴(yán)重的急性胸痛可能對(duì)患者造成生命危險(xiǎn)。造成胸痛的原因較多，常見的包括肋軟骨炎、胸部癤癰、創(chuàng)傷、肋骨骨折、帶狀皰疹、胸膜炎、肺炎、急性心肌梗死、氣胸、肺部腫瘤、心肌炎、心絞痛等[1]。同時(shí)，部分疾病如肝癌、肝膿腫等腹部疾病也可引起胸痛。對(duì)于急性胸痛患者，應(yīng)給予及時(shí)應(yīng)急措施，例如心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)迅速讓患者吸氧、靜臥，硝酸甘油含于舌下[2]。胸壁疾病或胸膜炎造成的胸痛，可以采用寬腹帶于疼痛處將胸壁固定，緩解胸廓在呼吸時(shí)的運(yùn)動(dòng)度，并立即撥打120或自行前往醫(yī)院進(jìn)行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、心電圖及X射線等檢查確診，并針對(duì)發(fā)病原因給予科學(xué)的干預(yù)治療。急診科中主訴急性胸痛的患者比例較高。有流行病學(xué)調(diào)查顯示：急診內(nèi)科疾病中急性胸痛比例約5%～20%，在三級(jí)醫(yī)院中該比例高達(dá)20%～30%，急救派遣中心接診患者中急性胸痛比例約為60%[3]。在急診醫(yī)學(xué)中，能否快速、準(zhǔn)確地對(duì)高危胸痛患者進(jìn)行識(shí)別并及時(shí)給予科學(xué)、有效的干預(yù)治療已成為急診科診治面臨的主要問題。高危型急性胸痛包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤撕裂、急性肺栓塞及急性冠狀動(dòng)脈綜合征等?，F(xiàn)對(duì)急性胸痛患者350例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為急性高危型胸痛患者的早期識(shí)別提供理論依據(jù)，避免誤診、漏診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2017年12于本院急診醫(yī)學(xué)部急診的急性胸痛患者350例，所有患者均第一時(shí)間進(jìn)行胸痛中心既定的胸痛診治流程。所有患者主訴胸痛急性發(fā)作；男197例，女163例；年齡19～93歲，平均（65.34±6.45）歲；胸痛開始至就診時(shí)間最短1 h，最長 7 d，平均（1.12±0.54）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲；胸痛急性發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期急性創(chuàng)傷、感染及外科手術(shù)；合并慢性免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

1.2 方法 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)《胸痛的急診室診斷流程》[4]，所有患者均第一時(shí)間進(jìn)行胸痛中心既定的胸痛診治流程，入院10 min內(nèi)進(jìn)行第1次心電圖檢查，30 min內(nèi)進(jìn)行生化項(xiàng)目檢查。對(duì)于心肌缺血高度懷疑者且完成第1份心電圖未發(fā)現(xiàn)明顯異常者需在30～60 min內(nèi)進(jìn)行心電圖復(fù)查。對(duì)懷疑大血管病變或急性肺栓塞者，入院1 h內(nèi)進(jìn)行血管重建與胸部CT增強(qiáng)檢查。對(duì)于早期主動(dòng)脈夾層高度懷疑者但超聲檢查或CT增檢查均未確診者，可考慮進(jìn)行磁共振成像檢查或主動(dòng)脈造影。對(duì)疑似縱隔病變及肺部占位患者，根據(jù)具體情況進(jìn)行CT平掃或胸部X射線檢查。對(duì)于懷疑其他系統(tǒng)疾病者，需補(bǔ)充并完善其他相關(guān)檢查。疾病診斷均參照相關(guān)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有病歷資料結(jié)果經(jīng)校對(duì)無誤后由兩名工作人員整理并錄入本課題數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2013軟件，采用Excel自帶計(jì)算軟件計(jì)算疾病比例，采用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 350例急性胸痛患者確診結(jié)果 350例急性胸痛患者確診結(jié)果，見表1。

表1 350例急性胸痛患者確診結(jié)果

2.2 心源性胸痛情況 心源性胸痛包括112例不穩(wěn)定型心絞痛，65穩(wěn)定型心絞痛，34例ST段抬高型心肌梗死，20例非ST段抬高型心肌梗死，其中除穩(wěn)定型心絞痛外均屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，屬于急性高危型胸痛。167例急性冠狀動(dòng)脈綜合征中78例行選擇冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果表明，左主干為罪犯血管6例，左前降支為罪犯血管32例，左回旋支為罪犯血管12例，右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管12例，3支病變2例，冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄14例。

2.3 高危非心源性胸痛情況 高危非心源性胸痛28例中主動(dòng)脈夾層 21例（75.00%），急性肺栓塞 7例（25.00%）。

3 討 論

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，因胸痛而進(jìn)行急診的患者例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。急性胸痛除共有胸痛癥狀外還有其他多種臨床表現(xiàn)，具有多種病因，存在較大危險(xiǎn)性區(qū)別，但多數(shù)情況均預(yù)示其會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果[5]。引起胸痛的原因較多，包括心臟缺血缺氧、各種炎性反應(yīng)、內(nèi)臟器官機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激、胸腔氣體膨脹、異物刺激、腫瘤及創(chuàng)傷等[6]。胸部組織發(fā)生病變損傷后，神經(jīng)受到釋放的某些化學(xué)致痛物所刺激，疼痛信息通過相應(yīng)節(jié)段脊髓后根轉(zhuǎn)換神經(jīng)元上傳，向大腦皮質(zhì)感覺中樞傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生不同痛覺的胸痛癥狀。而以此為根據(jù)，就可探尋不同的病因及病理變化[7]。但臨床上難以快速確定胸痛病因，主要有以下原因：（1）胸痛嚴(yán)重程度與對(duì)患者生命的影響程度不全成比例；（2）各種疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，不同臟器均受影響而出現(xiàn)疼痛；（3）出現(xiàn)疼痛部位與疾病發(fā)生部位不一致；（4）實(shí)驗(yàn)放射學(xué)檢查、急性胸痛陽性體征對(duì)確診幫助不大[8]；（5）可能由多種疾病引起同一癥狀。因此，在對(duì)急性胸痛做出診斷時(shí)需要結(jié)合患者病史、主訴、生化檢查、影像檢查等進(jìn)行全面考慮。尤其是對(duì)于早期疾病，臨床表現(xiàn)常常是診斷疾病最有效和最有價(jià)值的信息資料[9]。

急性胸痛具有復(fù)雜的病因?qū)W構(gòu)成，高危胸痛疾病的早期識(shí)別診斷是急性胸痛診斷的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究通過對(duì)急性胸痛患者350例的臨床資料回顧性分析發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)學(xué)部收治的急性胸痛患者病因較多，預(yù)后及危險(xiǎn)性均具有較大的區(qū)別[10]。本研究中包括不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、呼吸系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉疾病、消化系統(tǒng)疾病、高危非心源性胸痛等，值得注意的是，其他系統(tǒng)疾病引起的急性胸痛也占有一定比例，與陳國欽等[11]的報(bào)道相一致，也提示醫(yī)生需要對(duì)急性胸痛確診后需采取合適的臨床路徑。急性胸痛種類中不乏大量致命性高危疾病，主要包括主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等，對(duì)于患該類疾病的患者，越早診斷并及時(shí)治療，就越能保證較好的預(yù)后，反之患者的預(yù)后較差，病死率高[12]。因此，急診醫(yī)生在急性胸痛的診斷中必須提高警惕，盡可能借助臨床體征、影像檢查、生化檢查，在眾多急性胸痛的患者中將高危胸痛患者識(shí)別出來，快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別診斷，并進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)治療[13]。

對(duì)于高危胸痛患者，本研究中13例主動(dòng)脈夾層患者48 h內(nèi)6例因心臟壓塞、惡性心律失常等搶救無效宣布臨床死亡，病死率46.15%，與既往報(bào)道一致[14]；其余患者經(jīng)主動(dòng)脈大血管支架植入及藥物保守治療后脫離生命危險(xiǎn)。8例主動(dòng)脈瘤撕裂患者均給予藥物保守治療，死亡2例，其余6例在為期6個(gè)月的隨訪中胸痛仍然呈間斷性發(fā)作。7例急性肺栓塞患者中2例高危，經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣及溶栓治療，隨訪6個(gè)月病情穩(wěn)定；5例中危級(jí)，經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣與抗凝治療后康復(fù)出院。心源性胸痛中急性冠狀動(dòng)脈綜合征比例最高，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診后應(yīng)立即給予硝酸甘油舌下含服，每隔5 min重復(fù)用藥1次，但總量應(yīng)小于或等于1.5 mg。本研究中不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死患者均在采用藥物溶栓治療、介入治療、手術(shù)治療后效果確切。針對(duì)高危胸痛患者，急診醫(yī)生需保持警惕，重視高危胸痛典型癥狀，同時(shí)也需注意非典型癥狀。急診醫(yī)學(xué)部需與放射科、介入科等達(dá)成共識(shí)，為高危胸痛開放“綠色通道”[15]。

綜上所述，急性胸痛是急診醫(yī)學(xué)部常見癥狀，急性高危型胸痛患者包括急性高危非心源性胸痛及心源性胸痛的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，臨床上需對(duì)高危胸痛患者進(jìn)行快速識(shí)別，并進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)治療。