徐憲飛，杜金海（安陽市文峰區(qū)第二人民醫(yī)院外科，河南455000）

目前，輸尿管結石患者數呈逐年上升趨勢，其患病例數為泌尿系結石全部患者的33%～54%，發(fā)病危險系數與患者年齡呈正相關[1]。高血壓、糖尿病、冠心病是老年輸尿管結石患者常見并發(fā)癥，并發(fā)癥會導致手術難度、風險及麻醉風險明顯增加，患者術后恢復慢，因此，采用科學、合理的圍手術期管理具有十分重要的臨床意義[2]。近年來，輸尿管鏡鈥激光碎石術成為應用較多的碎石技術，其具有臨床治療效果好、風險小等優(yōu)點。研究表明，輸尿管鏡鈥激光碎石術能夠有效治療輸尿管中、下段結石，但少有輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石的研究報道[3]。本研究收集本院診治的輸尿管結石患者166例，旨在探討輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石患者的圍手術期管理及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月本院診治的輸尿管結石患者166例，其中老年輸尿管結石患者70例（老年組），非老年輸尿管結石患者96例（非老年組），2組均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術進行治療。老年組患者中男39例，女31例；年齡60～82歲，平均（69.5±7.3）歲；單側輸尿管結石61例，雙側輸尿管結石9例；上段結石16例，中段結石24例，下段結石30例；合并息肉10例，行體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗26例，高血壓23例，糖尿病8例，肺部疾病12例，中樞神經系統(tǒng)疾病7例，不同程度肝腎功能受損7例，心臟病13例，合并泌尿系感染11例，營養(yǎng)不良3例，不同程度前列腺增生21例。非老年組患者中男53例，女 43例；年齡 18～59歲，平均（38.3±13.1）歲；單側輸尿管結石83例，雙側輸尿管結石13例；上段結石28例，中段結石 31例，下段結石 37例；合并息肉11例，行ESWL治療失敗29例，無合并復雜及致命性基礎疾病。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前管理 （1）術前確保2組患者血紅蛋白大于 80 g/L，清蛋白大于 30 g/L。（2）高于高血壓 2級[≥160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]患者單獨或聯(lián)合使用降壓藥物控制血壓低于160/100 mm Hg，術前血壓必須低于180/110 mm Hg。（3）對患者進行對癥治療，如給予休息、改善心肌供血、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常等。（4）利用合理的降糖藥物控制血糖低于8.3 mmol/L。（5）預防性應用抗菌藥物預防感染。

1.2.2 手術方法 2組患者均采用全身麻醉，將導絲置入輸尿管開口，導絲引導下待窺清結石后置入鈥激光光纖，鈥激光能量為 0.5～1.5 J，頻率設置為 10～20 Hz，采取“蠶食”或“鉆孔法”等方式對結石大小及部位不同結石處理至2 mm或以下。術中常規(guī)留置2～4周F5輸尿管支架管，能夠起到支撐、引流及協(xié)助排石作用，根據病情術后留置導尿管1 d至數天。

1.2.3 術后管理 常規(guī)須給予多功能監(jiān)護，記錄生命體征、尿量、吸氧、血氧飽和度等，檢測患者呼吸、心率、血壓及意識狀況，根據患者病情給予抗感染、止血、補液等對癥治療?；颊呋謴惋嬍澈?，醫(yī)護人員須叮囑其口服鹽酸坦索羅辛膠囊及柳櫟浸膏膠囊，以保證結石順利排出。術后1～3 d復查泌尿系B超及腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB），檢測碎石后結石存在情況及輸尿管支架管安放位置。術后1個月后，醫(yī)護人員電話回訪要求患者及時進行泌尿系B超及KUB檢查，觀察結石排出狀況，待患者病情完全穩(wěn)定后拔除輸尿管支架管。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者治療情況比較 老年組手術時間為22～86 min，平均（36.1±9.3）min，非老年組手術時間為 21～79 min，平均（35.8±7.9）min。2 組患者碎石效果較好，且首次碎石成功率較高，手術時間及效果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者治療情況比較

2.2 2組患者失敗情況比較 非老年組患者失敗9例，占9.4%，主要為結石塊返腎、開口水腫進鏡失敗、輸尿管穿孔改開刀、輸尿管狹窄改開刀。老年組患者失敗8例，占11.4%，主要為結石塊返腎、開口水腫進鏡失敗、輸尿管迂曲進鏡失敗、輸尿管穿孔改開刀、輸尿管狹窄改開刀。老年組輸尿管結石失敗比例與非老年組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組患者失敗情況比較[n（%）]

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 非老年組患者術中并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管黏膜損傷；術后并發(fā)癥為不同程度腰痛、肉眼血尿、發(fā)熱。老年組患者術中并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管黏膜損傷、輸尿管假道；術后并發(fā)癥為不同程度腰痛、肉眼血尿、發(fā)熱。2組患者均未出現(xiàn)明顯尿外滲及術后感染性休克等并發(fā)癥情況。老年組患者并發(fā)癥發(fā)生率與非老年組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經過密切監(jiān)測，及時對癥處理，心臟衰竭、重癥肺炎、心腦血管意外等不良事件均發(fā)生在老年組患者中。見表3。

2.4 術后隨訪情況 對2組患者均進行3～6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，非老年組患者發(fā)生1例輸尿管狹窄，隨后對其進行輸尿管鏡下狹窄段球囊擴張，術后恢復較好。老年組患者發(fā)生1例結石復發(fā)，對其進行輸尿管鏡鈥激光碎石，術后恢復較好。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

老年輸尿管結石患者可能多合并高血壓、糖尿病及其他心腦血管等疾病，因此，患者身體耐受力差，增加了麻醉和手術風險。與此同時，合并多種疾病的老年輸尿管結石患者，術后恢復較慢，且容易發(fā)生心腦血管疾病，故圍手術期管理十分重要[4]。術前管理主要包括：充分了解患者心理或生理方面需求，對患者手術風險及時進行評價，必要時請內科及麻醉科醫(yī)生進行聯(lián)合處理；術中對患者各項檢驗指標及生命體征進行及時監(jiān)測，必要時麻醉醫(yī)師共同聯(lián)合處理；術后須臨床醫(yī)生保持警惕，密切關注患者病情變化[5]。

輸尿管鏡鈥激光碎石術具有治療創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、應用廣泛等優(yōu)點。鈥激光在不損傷周圍組織前提下可瞬間將結石粉碎，組織穿透淺僅0.38 mm，可用來汽化、切割組織和止血等[6]。輸尿管鏡鈥激光碎石術不僅可以碎石，還可以處理輸尿管息肉、狹窄等病變，其與液電碎石術、氣壓彈道碎石術等比較具有明顯優(yōu)勢[7]。

輸尿管狹長、管壁薄、走形迂曲，操作不當可能會導致輸尿管損傷。醫(yī)生操作需輕柔，合并輸尿管水腫、狹窄時，安全導絲引導下旋轉輸尿管鏡順輸尿管可提高進鏡率，暴力進鏡會損傷輸尿管，造成手術失敗[8]。

研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段的結石塊在碎石過程中返腎率更高，因此手術中應采取頭高腳低位，應用利尿劑或采用低能量低頻率方式進行碎石。術中留置雙J管和術后配合ESWL治療結石返回腎盂者效果較好。本研究發(fā)現(xiàn)，結石返腎者7例，采用術中留置雙J管和術后行ESWL治療后，7例成功碎石[9]。研究表明，針對復雜性輸尿管結石及ESWL失敗的輸尿管結石，輸尿管鏡鈥激光碎石術效果較好，可作為治療首選。本研究中，輸尿管鏡鈥激光碎石術對ESWL失敗及結石合并息肉患者碎石成功率高，療效明顯，可作為治療首選[10]。

盡管輸尿管鏡鈥激光碎石術具有安全、高效等優(yōu)點，但術后并發(fā)癥較為多見。本研究中，術后患者出現(xiàn)血尿21例，及時治療后血尿消失；發(fā)熱16例，發(fā)熱原因可分為術前和術后原因，術前主要原因包括泌尿系感染、合并肺部疾病、合并糖尿病等，術后主要原因包括術前感染造成細菌反流入血及術后引流不暢等。

綜上所述，必須加強老年輸尿管結石患者圍手術期管理和感染控制，以免引發(fā)其他基礎疾病，造成不良后果。