唐 爽，蔣 燕（綿陽市人民醫(yī)院，四川621000）

隨著“二孩”政策的實施，高齡孕婦所占妊娠比例逐漸增高，高齡孕婦孕期超聲結(jié)構(gòu)異常及胎兒患染色體病的問題也日益突出。目前，染色體疾病尚無有效的治療方法，患者常常合并有智力水平的低下，缺乏勞動能力和生活自理能力，會給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可避免患兒出生，降低本地區(qū)出生缺陷，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的[1-2]。本研究對綿陽地區(qū)1 790例行羊膜腔穿刺孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解綿陽地區(qū)孕婦產(chǎn)前診斷情況，為優(yōu)生咨詢提供可靠的產(chǎn)前診斷及流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在本院遺傳咨詢門診就診行羊水穿刺的孕婦1 790例。年齡20～44歲，孕周18～22+6周，學(xué)歷小學(xué)至大學(xué)，術(shù)前均簽署知情同意書，穿刺后留院觀察（留觀）一晚。產(chǎn)前診斷指征根據(jù)《產(chǎn)前診斷管理辦法》：（1）高齡孕婦（年齡大于或等于35歲）；（2）唐氏篩查高風(fēng)險；（3）彩色多普勒超聲軟指標(biāo)異常；（4）夫婦一方有染色體異常病史及家族史；（5）夫婦一方有明顯致畸因素接觸史，不良孕產(chǎn)史等。

表1 羊膜腔穿刺指征與核型分布情況

1.2 方法 在超聲引導(dǎo)下定位穿刺點，測量穿刺深度，穿刺針通過腹壁進(jìn)入羊膜腔，拔出針芯，前2 mL羊水丟棄，防止母血污染，更換注射器，抽取20 mL羊水分別注入2支15 mL離心管中，插入針芯，拔出穿刺針，穿刺點局部消毒，創(chuàng)可貼固定。穿刺后于留觀間觀察15 min，觀察胎心、子宮收縮情況，穿刺當(dāng)天留觀一晚。實驗室人員將羊水以1 500 r/min離心10 min，棄去上清，加入BioInd羊水培養(yǎng)基3.5 mL制成細(xì)胞懸液接種于25 cm2無菌培養(yǎng)瓶內(nèi)，于5%二氧化碳恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)37℃靜止培養(yǎng)7～9 d。觀察細(xì)胞生長情況，換液。當(dāng)羊水細(xì)胞生長旺盛，低倍鏡下觀察出現(xiàn)一定量圓形細(xì)胞時收獲，一般 8～10 d收獲，制片，常規(guī) G 顯帶（320～400條帶）分析。分別從2個培養(yǎng)瓶中計數(shù)20個細(xì)胞，分析5個細(xì)胞核型，記錄觀察到的染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)畸變。對染色體核型異常者加倍計數(shù)。按照人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN2009）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行染色體核型分析診斷，出具報告。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用常規(guī)Excel工作表收集分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒染色體核型異常分布 1 790例行羊膜腔穿刺孕婦中數(shù)目異常38例，結(jié)構(gòu)異常6例，多態(tài)性變異136例，嵌合體2例。染色體非整倍體異常為21-三體綜合征27例，21-三體嵌合1例，18-三體綜合征3例，13-三體綜合征1例，性染色體異常5例，性染色嵌合1例。結(jié)構(gòu)易位6例，羅伯遜易位4例，平衡易位2例。多態(tài)性變異 136 例，包括 1qh+，9qh+，16qh+，Inv9，Yqh?，13，14，15，21，22p+，pstk+及 pss。

2.2 不同羊膜腔穿刺指征胎兒染色體核型異常檢出率 1 790例行羊膜腔穿刺孕婦中，高齡孕婦682例（38.1%），唐氏篩查高風(fēng)險及臨界風(fēng)險 1 008例（56.3%），超聲提示軟指標(biāo)陽性50例（2.8%），單純要求行羊膜腔穿刺39例（2.2%），無創(chuàng)提示高風(fēng)險人群（包括提示性染色體異常）11例（0.6%）。綿陽地區(qū)目前羊膜腔穿刺主要構(gòu)成人群：高齡及唐氏篩查提示高風(fēng)險及臨界風(fēng)險人群。見表1。

2.3 不同觀察方式羊膜腔穿刺術(shù)后流產(chǎn)情況 見表2。

表2 不同觀察方式羊膜腔穿刺術(shù)后流產(chǎn)情況

3 討 論

高齡孕婦的預(yù)產(chǎn)期年齡大于或等于35歲，其妊娠過程和結(jié)局有較多的特殊性。高齡孕婦的胎兒患染色體病的問題隨著我國“二孩”政策的實施日益突出。目前，針對染色體疾病無有效治療手段，大部分患者存在智力低下，缺乏勞動能力和生活自理能力，會給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。我國主要通過產(chǎn)前診斷終止妊娠。主要產(chǎn)前診斷手段為孕中期羊膜腔穿刺術(shù)，但羊膜腔穿刺術(shù)存在流產(chǎn)、感染、損失胎兒等風(fēng)險[3-4]。本研究1 790例孕婦中，染色體核型異常檢出率為3.01%，其中染色體數(shù)目異常38例，結(jié)構(gòu)異常6例，多態(tài)性變異136例，嵌合體2例。本研究中染色體異常檢出率略低于以往學(xué)者的研究結(jié)果[5-6]，梁玥宏等[7]在1 544例妊娠中期孕婦羊水細(xì)胞染色體核型分析中異常檢出率為8.10%，孫立寧等[8]則在濰坊地區(qū)5 540例羊水細(xì)胞染色體核型分析結(jié)果異常檢出率為4.55%，原因可能與綿陽地區(qū)羊水穿刺孕婦組成情況有關(guān)。除高齡、唐氏篩查高風(fēng)險外，唐氏篩查臨界風(fēng)險也是主要構(gòu)成人群。由于高通量基因測序檢查費用偏高，綿陽地區(qū)經(jīng)濟水平相對較低，大部分臨界人群仍選擇羊膜腔穿刺作為下一步檢查手段。在產(chǎn)前診斷的適應(yīng)人群中，高齡孕婦約為38.1%，唐氏篩查高風(fēng)險及臨界風(fēng)險約為56.3%，超聲異常約為2.8%，要求行羊水穿刺約為2.2%，無創(chuàng)高風(fēng)險人群約為0.6%。綿陽地區(qū)羊水穿刺指征前3位依次為唐氏篩查異常、高齡及超聲軟指標(biāo)陽性孕婦。本院超聲異常行羊膜腔穿刺比例低于其他醫(yī)院，原因可能是目前本院產(chǎn)前診斷方式主要為羊水細(xì)胞核型分析，除孕NT增厚、脈絡(luò)叢囊腫、頸部淋巴水囊瘤在本院行穿刺外，其他結(jié)構(gòu)異常均轉(zhuǎn)診到省級產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行基因芯片等檢查[9-10]。本研究結(jié)果顯示，染色體非整倍體異常為21-三體綜合征27例，21-三體嵌合1例，18-三體綜合征3例，13-三體綜合征1例，性染色體異常5例，性染色嵌合1例。綿陽地區(qū)染色體非整倍體異常以21-三體綜合征為最常見，性染色體異常占比較高，在產(chǎn)前篩查診斷及遺傳咨詢中應(yīng)告知孕婦及家屬性染色異常的發(fā)生情況，避免性染色體胎兒漏診。

本研究顯示，穿刺后住院留觀的孕婦，其穿刺后流產(chǎn)率低于穿刺后自行離開要求回家觀察者，分析原因可能為住院留觀時醫(yī)護(hù)人員可監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安全，同時能科學(xué)解釋穿刺后的不適，孕婦心理負(fù)擔(dān)較輕；住院留觀期間會根據(jù)上次穿刺隨訪孕婦主要的問題針對性地再次給孕婦進(jìn)行宣教；穿刺后住院留觀避免孕婦穿刺后路途的奔波勞累[11-12]。

綜上所述，目前綿陽地區(qū)孕婦對羊水穿刺接受度有所提高，能對羊水穿刺有客觀科學(xué)認(rèn)識。唐氏篩查高風(fēng)險及臨界風(fēng)險及高齡為羊水穿刺主要構(gòu)成人群，染色體病仍以21-三體綜合征為最主要構(gòu)成部分，但需關(guān)注性染色體異常發(fā)生率。穿刺后住院留觀可降低羊水穿刺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。羊水穿刺是一種安全可靠的產(chǎn)前診斷方法。

由于“二孩”政策的實施，高齡孕婦逐漸增多，高通量基因測序產(chǎn)前篩查的臨床應(yīng)用可降低醫(yī)源性穿刺流產(chǎn)概率，而高齡孕婦人群及唐氏篩查高風(fēng)險人群是否需首選羊膜腔穿刺將是作者下一步研究的方向。