鄭忠毓，鄧建南△，賀昌華（重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院：.心血管內(nèi)科；.神經(jīng)內(nèi)科4040）

腦卒中在我國發(fā)病率及病死率高，位居國民死亡原因首位[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國腦卒中患者數(shù)正以每年約9%的速度增長，其中30%的患者首次發(fā)病即喪失生命，而70%的患者經(jīng)臨床救治可存活，但多數(shù)幸存者易遺留不同程度失語、偏癱、失明等后遺癥，生活質(zhì)量低下[2]。研究指出，腦卒中發(fā)病與個(gè)體生活方式、自我管理行為密切相關(guān)[3]。以往腦卒中一級預(yù)防多通過健康教育改變個(gè)體生活習(xí)慣，以治療及控制危險(xiǎn)因素降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著腦卒中發(fā)病率的不斷增長，高危個(gè)體篩查、干預(yù)管理逐漸受到臨床工作人員重視。美國心臟病學(xué)會(huì)2006年提出以患者為導(dǎo)向的一級預(yù)防路徑，即采用風(fēng)險(xiǎn)評估及個(gè)體化干預(yù)降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中發(fā)病主要危險(xiǎn)因素包括飲酒、吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病及腦卒中家族史等[4-5]。因此，及時(shí)有效評估上述因素危險(xiǎn)程度，并采取對應(yīng)干預(yù)措施對降低腦卒中發(fā)病率尤為關(guān)鍵。本研究選取具有腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)體938例，初步篩查出缺血性腦卒中高危人群，并對高危人群實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年7月重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院門診部具有腦卒中危險(xiǎn)因素的醫(yī)患個(gè)體938例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 吸煙（現(xiàn)狀每天吸煙大于或等于10支者）；飲酒（平均每周飲酒大于1次，白酒大于50 mL、啤酒大于500 mL或葡萄酒大于200 mL）；既往腦卒中病史；超重或肥胖，體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2；高血壓，動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高[≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]；高脂血癥，血清總膽固醇（TC）≥5.20 mmol/L和（或）三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L；患者均簽署知情同意書，并進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并缺血性腦卒中家族史以外的其他疾病，如左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等心血管系統(tǒng)疾病；合并各型糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；合并偏頭痛、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、抑郁癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 應(yīng)用科進(jìn)KJ-2V6型無創(chuàng)經(jīng)顱多普勒檢測儀對門診患者觀察不同腦血管的血流速度、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮峰速度與舒張末速度比值（S/D）等指標(biāo)變化情況，以統(tǒng)一方法計(jì)算腦血管功能積分，積分小于75分可判定為腦卒中高危個(gè)體，分值越低，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。通過門診病歷資料查詢或面對面詢問的方式收集臨床資料，資料內(nèi)容包括：性別、年齡、既往是否診斷為高血壓及高脂血癥、腦卒中發(fā)病史、目前是否飲酒及吸煙；體檢指標(biāo)，包括體重、身高及血壓等。血壓測量：患者休息15 min，測量血壓2次，間隔5～10 min，取平均值；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為最近1次空腹TC、TG水平，于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取10 mL肘靜脈血，3 000 r/min高速離心10 min，留取血清待檢，以酶法測定。高血壓診斷依據(jù)：靜息狀態(tài)下或未使用降壓藥情況下，動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高（≥140/90 mm Hg）或具有明確高血壓病史，正在服用降壓藥物。高脂血癥診斷依據(jù)：維持正常飲食情況下，14 d內(nèi)采血2次，血清TC≥5.20 mmol/L和（或）TG＞1.70 mmol/L者。

1.2.2 分組方法 將腦卒中高危個(gè)體根據(jù)不同干預(yù)措施分為干預(yù)組與對照組。干預(yù)組對患有高血壓、高脂血癥和（或）缺血性腦卒中家族史的腦卒中高危個(gè)體進(jìn)行健康教育及藥物干預(yù)，血脂、血壓若未達(dá)到控制指標(biāo)需予以降脂或降壓藥物。高血壓予以樂卡地平片10 mg/d口服，若服用4周后血壓未能將至140/90 mm Hg以下，則加用坎地沙坦片4 mg/d口服，若血壓依然在140/90 mm Hg以上則加大2種藥物劑量。高脂血癥予以阿托伐他汀鈣片20 mg/d，每晚8點(diǎn)服用，如4周后患者血脂未降至正常水平則加大劑量至40 mg/d。對照組僅僅予以樂卡地平片10 mg/d，口服；阿托伐他汀鈣片20 mg/d，每晚8點(diǎn)服用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中高危個(gè)體篩查情況 938例具有腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)體中，共篩查出腦卒中高?；颊撸X血管功能積分小于 75分）319例，占 34.01%（319/938）。見表1。

表1 腦卒中高危個(gè)體篩查情況[n（%）]

2.2 基本情況 2組性別、年齡及危險(xiǎn)因素構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組基本情況比較[n（%）]

2.3 干預(yù)后危險(xiǎn)因素控制情況 干預(yù)組高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒控制情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 腦卒中發(fā)病 干預(yù)組腦卒中發(fā)病16例，占9.88%（16/162），對照組腦卒中發(fā)病 27例，占 17.83%（27/157）。干預(yù)組腦卒中發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.246，P=0.039）。

表3 2組危險(xiǎn)因素控制情況比較

3 討 論

近年來，受老齡化進(jìn)程加快及國民生活方式轉(zhuǎn)變等因素影響，腦卒中發(fā)病率逐年增長，給社會(huì)、家庭、個(gè)人帶來巨大負(fù)擔(dān)[7]。腦卒中隱性期易被醫(yī)護(hù)人員及患者忽視，但一旦發(fā)病，即可造成嚴(yán)重后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦血管疾病幸存者中的25%會(huì)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，約40%會(huì)在5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，其中65%為缺血性腦卒中[8]。腦卒中是一種行為相關(guān)性疾病，其發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與患者對疾病認(rèn)知程度、生活方式及自我管理意識有關(guān)。因此，在改變不良生活習(xí)慣、控制及治療腦卒中危險(xiǎn)因素等常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的敏感手段，早期篩查腦卒中高危個(gè)體，并對其進(jìn)行針對性干預(yù)管理對降低腦卒中發(fā)病率及病死率具有重要意義。

腦卒中檢查手段較多，但現(xiàn)階段臨床上多以影像學(xué)檢查為主，其中TCD檢查技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，并被作為腦卒中的診斷參考依據(jù)[9]。相較于動(dòng)脈血管造影（DSA），TCD檢查技術(shù)具有無創(chuàng)性、無輻射、操作簡單等優(yōu)勢，更易被患者及廣大臨床醫(yī)生所接受。TCD可于床邊直接操作，也為臨床醫(yī)生診斷提供了較為便利的條件。TCD可測定顱內(nèi)大動(dòng)脈局部血流速度及方向，間接反映腦血流量，從而評價(jià)腦血管儲(chǔ)備（CVR）[10]。嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者，如CVR良好，可不出現(xiàn)臨床癥狀，但若CVR受損，腦卒中危險(xiǎn)性會(huì)明顯增加。此外，TCD可了解顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償能力，為評估治療效果和預(yù)后提供重要的客觀依據(jù)。采用TCD檢查觀察顱內(nèi)外血管形態(tài)學(xué)改變對預(yù)防、治療腦卒中有重要意義。有學(xué)者指出，腦血流動(dòng)力積分篩查腦卒中高危個(gè)體的受試者工作特征曲線（ROC曲線）面積為0.86，特異度為67.70%，敏感度為87.50%，最佳截?cái)嘀禐?5分[11]。本研究中，938例具有腦卒中危險(xiǎn)因素個(gè)體中經(jīng)TCD檢查，共篩查出腦卒中高危患者（腦血管功能積分小于75分）319例，占34.01%。

研究表明，缺血性腦卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)與高脂血癥、煙草、高血壓、腦卒中發(fā)作史等因素密切相關(guān)[12]。因此，及早對高血壓、高脂血癥、煙草、腦卒中發(fā)作史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)、治療，可降低腦卒中發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。本研究中，干預(yù)組高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒控制情況優(yōu)于對照組，且干預(yù)組腦卒中發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分說明有效控制上述危險(xiǎn)因素是腦卒中預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，可在一定程度上降低腦卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

但是，本研究的研究范圍較窄，參與本臨床研究患者醫(yī)保類型均為農(nóng)村合作醫(yī)療，故本研究僅面向重慶市萬州地區(qū)患者，該區(qū)域患者家庭經(jīng)濟(jì)條件、受教育情況較差，對干預(yù)措施依從性不高，且參加本臨床試驗(yàn)的患者樣本量較少，并不能完全代表我國社區(qū)腦卒中二級預(yù)防成果。本研究的關(guān)鍵是加強(qiáng)社區(qū)患者健康知識教育，本院將逐步建立并完善轄區(qū)內(nèi)慢性疾病檔案，加強(qiáng)社區(qū)腦卒中的二級預(yù)防。