宋學英，王 浩，齊紹文，田秋林（中國人民解放軍第一五二醫(yī)院眼科，河南平頂山467000）

復雜眼球破裂傷常導致眼部多重組織損傷，病情復雜，治療棘手?，F(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術的開展使許多患者避免了失明或眼球摘除的痛苦。隨著手術技術的不斷提高，許多復雜眼球破裂傷患者在術后可達到解剖復位或部分功能復位，減輕了患者的心理負擔。眼創(chuàng)傷近90%發(fā)生在年幼兒、青壯年，因此，及時、正確地處理好眼外傷尤其重要[1]。本院于2011年12月至2015年12月對收治的復雜性眼球破裂傷患者行清創(chuàng)縫合、Ⅰ期玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合虹膜晶狀體等手術治療，并對患者進行延續(xù)治療、并發(fā)癥治療、長期隨訪觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2015年12月本院收治的復雜性眼球破裂傷患者57例（58眼）；男52例（53眼），女 5例（5眼）；年齡 5～65歲，平均（27.0±6.4）歲；發(fā)病至就診時間1～30 h；58眼均合并視網(wǎng)膜脫離或脈絡膜脫離，角、鞏膜裂傷29例，眼內異物19例，外傷性白內障或晶狀體脫位33例，并發(fā)眼內炎4例；術前視力從無光感至0.04。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者采取急診手術，行清創(chuàng)縫合、Ⅰ期玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合虹膜晶狀體等手術治療。均采用常規(guī)經(jīng)睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切除術，并行硅油填充或惰性氣體填充。先行角鞏膜傷口清創(chuàng)縫合術，并發(fā)外傷性白內障或晶狀體脫位影響手術操作者行白內障超聲乳化摘除或晶狀體切除術，術中盡量保留晶狀體后囊膜或前囊膜，有眼內異物者行異物取出；虹膜根部離斷給予縫合，術中盡量將周邊玻璃體切除干凈，酌情給予眼內光凝或鞏膜外冷凝；重水擠壓或視網(wǎng)膜造孔釋放視網(wǎng)膜下積血及積液，展平視網(wǎng)膜；脈絡膜脫離給予復位；眼內炎患者術畢給予萬古霉素玻璃體腔注射。術后均給予足量抗菌、抗炎、止血等藥物應用。術后常規(guī)門診復查，記錄傷眼視力及并發(fā)癥情況，術后隨診17～36個月。

1.2.2 療效評價 按照Ryan標準[2]。功能治愈：術前視力光感，治療后視力提高到0.02或視力提高2行以上。解剖治愈：屈光間質透明，視網(wǎng)膜解剖復位，眼球重建成功，但視力尚未達到功能治愈標準。未愈：術后視力未改善、更差、硅油依賴眼、眼球萎縮或無法治療的視網(wǎng)膜脫離。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，應用Kruskal-WalliH檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后視力比較 見表1。

表1 手術前后視力比較[n（%），n=58]

2.2 療效評價 術后解剖治愈率為100.0%，功能治愈率為68.9%，無眼球萎縮。眼球摘除率為0。

2.3 術后并發(fā)癥 術后隨診17～36個月。并發(fā)性白內障12眼，均行白內障超聲乳化摘除術；7眼繼發(fā)青光眼，根據(jù)情況給予藥物應用、抗青光眼術或睫狀體光凝術。術后硅油進入前房5眼，均行硅油取出術，其中2眼術后出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫離，均再次給予硅油填充術。出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）后視網(wǎng)膜再脫離7眼，均給予硅油取出+視網(wǎng)膜脫離復位+硅油填充術。2眼出現(xiàn)角膜失代償。

3 討 論

復雜性眼球破裂傷常合并眼部多重組織損傷，如外傷性白內障、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血、眼內容物脫出等，治療上十分棘手，是導致失明甚至眼球摘除的主要原因之一。通過玻璃體手術，可以有效清除細胞增生的支架結構，清除玻璃體積血、炎性物質及病原微生物，向玻璃體腔內灌注藥物，切除松解視網(wǎng)膜牽拉，促進視網(wǎng)膜復位[3]。合理的手術時機可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，但對手術時機的確切界定仍然存在爭議[4]。支持傷后3 d內手術的學者認為，受傷后便會持續(xù)出現(xiàn)玻璃體成纖維細胞的組織增生，第一時間切除此病理組織有利于減少并發(fā)癥[5-6]。創(chuàng)傷愈合是指創(chuàng)傷后所引起的病理過程的總稱[7]。病理學研究顯示，在開放性眼外傷數(shù)小時內，玻璃體腔內成纖維細胞開始活動，及時手術清除眼內的炎性細胞和炎性細胞因子理論上可阻止傷后炎性反應發(fā)展，并能立即修補視網(wǎng)膜破孔[8]。AGRAWAL等[9]通過觀察動物模型發(fā)現(xiàn)，開放性眼創(chuàng)傷后1 d成纖維細胞有定向聚集的趨勢，3 d視網(wǎng)膜脫離處的視網(wǎng)膜色素層細胞增生前移，5 d成纖維細胞形成纖維束伸向視網(wǎng)膜表面，7 d已形成視網(wǎng)膜下膜和前膜。所以，眼球破裂傷早期聯(lián)合手術治療能夠減少眼內炎性反應、增殖等造成的進一步損傷，防止隨著手術時間延后而出現(xiàn)角膜血染、繼發(fā)青光眼、再出血、眼內炎、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離皺縮等，嚴重影響預后，甚至導致眼球喪失?？路宓萚10]、吳曉云[11]研究認為，手術在72 h內進行安全有效，可以有效預防和降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在術中發(fā)現(xiàn)，行Ⅰ期聯(lián)合手術由于傷口新鮮，無明顯粘連，組織易于分離、辨認，手術操作更易進行。而眼內光凝、鞏膜外冷凝及眼內填充物的應用有效解決了再出血這一難題。本研究接診的57例復雜眼球破裂傷患者均合并視網(wǎng)膜脫離或脈絡膜脫離等嚴重損傷，均采取急診手術，清創(chuàng)縫合、Ⅰ期行玻璃體切除聯(lián)合手術。術后無眼球萎縮，眼球摘除率為0。Ⅰ期聯(lián)合手術能達到解剖重建，從而達到一定的功能康復，實現(xiàn)有效救治，取得了較好的治療效果。

對于合并外傷性白內障或晶狀體脫位者，常采用從睫狀體平坦部以玻切頭切除晶狀體，盡量保留晶狀體前囊膜，或經(jīng)透明角膜緣切口行超聲乳化摘除，盡量保存完整后囊膜，為以后人工晶狀體的植入創(chuàng)造條件。人工晶狀體Ⅱ期植入一般選擇術后3個月以后進行，此時，眼部情況已基本穩(wěn)定，無明顯炎性反應。硅油作為一種安全有效的眼內填充物，可較長時間維持視網(wǎng)膜解剖復位。但是長時間在眼內存留仍會引起一系列并發(fā)癥，硅油的頂壓作用隨時間延長也逐漸減弱，且其需2次手術取出，這增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。因此，本研究一般選擇在術后3～6個月、視網(wǎng)膜復位良好的前提下行硅油取出。對于低視力患者，無明顯硅油并發(fā)癥時，則可適當放寬硅油取出時間。

復雜性眼外傷術后并發(fā)癥較多。主要考慮創(chuàng)傷本身造成的損傷及硅油填充引起。術中保留晶狀體25眼中有12眼在術后出現(xiàn)了并發(fā)性白內障，且多在4個月以后發(fā)生，考慮其與硅油在眼內存留時間有密切關系。繼發(fā)性青光眼是硅油填充術后的常見并發(fā)癥，也是導致成功玻璃體手術后視力下降的常見原因之一。術后眼壓升高與多種因素有關，如術后早期睫狀體水腫及急性炎性反應，術后長期俯臥位及散瞳（類似青光眼激發(fā)試驗）導致前房變淺房角關閉[13]，硅油乳化阻塞小梁網(wǎng)，長期使用類固醇激素等都是眼壓升高的危險因素。因此，術后應定期監(jiān)測眼壓直至硅油取出，對于早期眼壓不高者仍需注意術后晚期的眼壓變化[14]。術后2眼角膜失代償均為無晶狀體眼，原因推測為硅油進入前房與角膜內皮接觸，產(chǎn)生機械性損傷所致。傷后PVR是導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮及玻璃體切除手術失敗的重要原因[15]。對7眼PVR視網(wǎng)膜再脫離者均進行了再次手術治療，對于周邊部的局限性視網(wǎng)膜脫離，且裂孔位于赤道部以前，采用鞏膜外墊壓，聯(lián)合視網(wǎng)膜下放液、鞏膜外冷凝封閉裂孔，促使視網(wǎng)膜復位；對于后極部視網(wǎng)膜脫離及嚴重PVR引起的彌漫性視網(wǎng)膜脫離，均再次行玻璃體切除術，術中充分切除PVR增生，根據(jù)情況行視網(wǎng)膜切開、重水壓平視網(wǎng)膜、眼內光凝或鞏膜外冷凝封閉裂孔，對于下方視網(wǎng)膜脫離者，硅油填充的同時給予鞏膜外墊壓，彌補硅油作用的盲區(qū)。

手術是目前實現(xiàn)復雜眼球破裂傷眼球解剖復位的唯一途徑，而術后并發(fā)癥的防治則對術后有效視功能的恢復起關鍵作用。因此，對于成功實施玻璃體手術后的患者，一定要嚴密隨訪觀察，及時發(fā)現(xiàn)并恰當?shù)奶幚聿l(fā)癥?？梢圆捎弥形麽t(yī)結合的方法，給予抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)等對癥治療，最大限度地挽救視力。

綜上所述，Ⅰ期玻璃體切割聯(lián)合手術是重建眼球正常解剖結構及挽救視功能的有效手段。