劉佩佩，高月，李曉波，朱艷，于海龍，申璐（.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇揚州500；.南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇泰州5300）

帕金森?。≒D）又稱震顫麻痹，是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。其好發(fā)于55～65歲的中老年人，60歲以上人群發(fā)病率為1%～2%，85～89歲人群發(fā)病率則上升至3.5%[2]。其臨床特征為運動障礙，包括進行性運動遲緩、肌強直、靜止性震顫和姿態(tài)步態(tài)異常等[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上人群PD患病率約為1.7%，目前至少有3×106例PD患者[4]。近年來，隨著我國老齡化現(xiàn)象的加劇，PD患者也在持續(xù)增多。

目前，臨床上以左旋多巴的“替代療法”作為治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然多巴胺類制劑能夠緩解PD患者的臨床癥狀，提高臨床療效，但長期服用此類藥物會出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究顯示，每多服用左旋多巴1年，會使運動并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加10%，50%的患者在治療5年后會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，幾乎100%的患者在治療10年后都會出現(xiàn)運動并發(fā)癥[5]。運動并發(fā)癥包括異動癥和癥狀波動2種類型[6]，而異動癥是最常見的并發(fā)癥。研究表明，約30%的患者在使用左旋多巴治療4～6年后會并發(fā)異動癥，在治療10年后近90%的患者合并異動癥[7]。異動癥以運動增多為特征，包含劑峰異動、雙相異動、肌張力障礙[8-9]，表現(xiàn)為手足徐動癥和舞蹈癥等[10]。多巴胺類制劑誘導(dǎo)的異動癥在嚴重時甚至?xí)?dǎo)致殘疾[11]。所以，異動癥的發(fā)生不僅加重PD患者的病情，嚴重影響其日常生活及運動功能，還為治療帶來困難。

PD屬于中醫(yī)學(xué)的“顫癥”“顫震”“振掉”“震顫”等范疇[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對本病有相關(guān)介紹，如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸痙項強，皆屬于濕”等，所描述的“掉”“痙”“項強”等都與本病的臨床癥狀相似[13]。PD異動癥在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的病名和分型。近年來，中醫(yī)依據(jù)辨證論治的原則，使用中醫(yī)藥方法協(xié)同西藥對異動癥進行治療，能緩解異動癥的臨床癥狀，降低其發(fā)生的風(fēng)險。本研究收集了近年已發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)藥緩解PD異動癥的文獻資料，采用Cochrance系統(tǒng)評價方法，對中醫(yī)藥緩解帕金森病異動癥的有效性進行評估，為PD異動癥的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 資料來源 中文檢索以關(guān)鍵詞“PD并發(fā)癥”“PD異動癥”“中醫(yī)藥治療PD異動癥”為檢索詞，分別在中國知網(wǎng)（1998—2018年）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（1997—2018年）、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺（1989—2018年）等數(shù)據(jù)庫進行檢索，英文以關(guān)鍵詞“L-dopa-induced dyskinesia”“Parkinson′s disease”為 檢 索 詞 分 別 在PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索具體截止時間為2018年2月23日。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機對照試驗和臨床對照試驗，必須包含對照組，語種限制為中文和英文。（2）研究對象：①2006年6月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)運動障礙及PD學(xué)會制訂的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，或者英國PD學(xué)會制訂的PD腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②1992年中華全國中醫(yī)學(xué)會制訂的《中國老年顫病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[15]；③患者改良Hoehn-Yahr分級法Ⅰ～Ⅳ級之間；④患者服用多巴胺類制劑2年以上。納入的患者必須具有明確的診斷依據(jù)。（3）干預(yù)措施：對照組接受西藥（多巴胺類制劑）治療，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上配合使用中藥制劑。（4）評價指標(biāo)：①參照PD綜合評定量表（UPDRS）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分記錄分數(shù)，評價日常活動、運動功能和并發(fā)癥改善程度。②參照《中醫(yī)老年顫癥診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，有效率（%）=（治療前分數(shù)-治療后分數(shù)）/治療前分數(shù)×100%，100%為臨床痊愈，50%～＜100%為明顯進步，20%～＜50% 為進步，1%～＜20% 為稍有進步，＜1% 為無效[16]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）綜述、病因、動物研究；（2）不含所需評價指標(biāo)；（3）無對照組；（4）非中醫(yī)藥制劑干預(yù)；（5）干預(yù)對象未服用多巴胺類制劑2年以上，未出現(xiàn)異動癥。

1.2 方法 閱讀全文后對資料進行交叉核對，并按事先設(shè)計的資料提取表進行資料提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、樣本納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Rev Man5.3軟件進行meta分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）及 95%置信區(qū)間（95%CI）為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采用及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。若研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10）則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，當(dāng)異質(zhì)性來源不能用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性解釋時，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻篩選流程 初檢出文獻328篇，均為中文文獻，通過閱讀文章標(biāo)題排除重復(fù)文獻33篇，閱讀摘要排除266篇，獲取全文閱讀后排除24篇，最終納入文獻5篇[17-21]，共361例患者。納入文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征 納入5篇文獻[17-21]，治療組182例，對照組179例。所有患者臨床基本特征和干預(yù)措施見表1。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 中醫(yī)藥干預(yù)基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅡ比較 4篇文獻進行了中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅡ比較，研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=17%，P=0.31），采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；中醫(yī)藥治療后UPDRSⅡ明顯優(yōu)于基礎(chǔ)西藥治療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖 2。

2.3.2 中醫(yī)藥干預(yù)基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅢ比較 5篇文獻進行了中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅢ比較，研究間不存統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=8%，P=0.36），采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后，中醫(yī)藥治療后UPDRSⅢ明顯優(yōu)于基礎(chǔ)西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖 3。

表1 納入研究基本特征和干預(yù)措施

圖2 基礎(chǔ)西藥與中醫(yī)藥干預(yù)治療后UPDRSⅡ比較

2.3.3 中醫(yī)藥干預(yù)基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅣ比較 4篇文獻進行了中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅣ比較，研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=65%，P＜0.1），采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析；中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖4。因研究間存在異質(zhì)性，采用敏感性分析，將上述研究中肖曉嵐[20]的研究剔除，森林圖顯示，研究間不存在異質(zhì)性（I2=43%，P=0.17）；中醫(yī)藥治療后UPDRSⅣ明顯優(yōu)于基礎(chǔ)西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖 5。

圖3 基礎(chǔ)西藥與中醫(yī)藥干預(yù)治療后UPDRSⅢ比較

圖4 基礎(chǔ)西藥與中醫(yī)藥干預(yù)治療后UPDRSⅣ的比較

圖5 基礎(chǔ)西藥與中醫(yī)藥干預(yù)治療后UPDRSⅣ比較的敏感性分析

圖6 基礎(chǔ)西藥與中醫(yī)藥干預(yù)治療后有效率比較

2.3.4 中醫(yī)藥干預(yù)基礎(chǔ)西藥治療后有效率比較 2篇文獻進行了中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后有效率比較，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=49%，P=0.16），采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；中醫(yī)藥治療后有效率高于基礎(chǔ)西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖6。

3 討 論

本研究將不同的中醫(yī)藥制劑綜合成一個整體進行研究，通過對納入的5篇文獻進行meta分析，對中醫(yī)藥緩解PD異動癥的療效與基礎(chǔ)西藥治療進行了對比評價。結(jié)果顯示，治療組患者中醫(yī)藥治療后UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ積分明顯低于對照組，表明中醫(yī)藥治療后可緩解PD患者異動癥癥狀，提高其日常活動的質(zhì)量和運動功能，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。在中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅢ比較中，研究整體表明，中醫(yī)藥治療能夠提高異動癥患者的運動功能；中醫(yī)藥治療與基礎(chǔ)西藥治療后UPDRSⅣ比較中，將肖曉嵐[20]剔除，I2由65%降至43%，說明該研究對總體結(jié)果有干擾。仔細閱讀文獻后發(fā)現(xiàn)，肖曉嵐[20]樣本量較少，但研究整體表明，中醫(yī)藥治療能夠減少PD患者并發(fā)癥的發(fā)生；中醫(yī)藥治療有效率也明顯高于基礎(chǔ)西藥治療。

雖然本研究從納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、敏感性分析等方面盡量減少納入研究間異質(zhì)性，但仍存在以下缺陷：（1）納入研究少（5篇），隨機對照試驗的質(zhì)量普遍不高，樣本量較少；（2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)缺少一致性，且重要評價指標(biāo)UPDRS及有效率均存在一定主觀性；（3）相關(guān)研究的信息不全。由于以上局限，本研究依舊不能全面反映中醫(yī)藥緩解PD異動癥的有效性，仍需高質(zhì)量臨床研究提供更充足的循證依據(jù)。

綜上所述，中醫(yī)藥治療PD異動癥有不良反應(yīng)小，與基礎(chǔ)西藥配伍使用能夠減少西藥不良反應(yīng)等優(yōu)點。PD是世界衛(wèi)生組織確定的疑難疾病，PD異動癥的發(fā)生也為會患者帶來痛苦。雖然近年利用中醫(yī)辨證論治的理論體系治療PD異動癥取得了良好的臨床療效，但是我國應(yīng)用中醫(yī)藥治療此癥還處于初步階段，專方專藥也較少。因此，希望中醫(yī)藥治療在PD方面能被更廣大臨床醫(yī)生及患者所接受，也希望其他學(xué)者能繼續(xù)開展更多地以中醫(yī)藥治療為干預(yù)措施的高質(zhì)量臨床研究。