李 強(qiáng)，錢 萍，萬(wàn)仲賢，熊福生，周 燕，喻 剛，吳威甫（遂寧市中醫(yī)院骨二科，四川629000）

骨質(zhì)疏松是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的疾病，骨質(zhì)疏松造成的椎體壓縮性骨折會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的急性腰背疼痛[1-2]。對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（OVCF），保守治療收效甚微，容易出現(xiàn)椎體高度丟失、骨折不愈合、長(zhǎng)期腰背痛等癥狀，甚至?xí)l(fā)神經(jīng)損傷，因此，早期行微創(chuàng)手術(shù)是治療OVCF的最佳方法[3]。本研究重點(diǎn)討論2013年6月至2016年6月本院收治中老年OVCF，研究患者年齡為55～65歲，具備診斷骨質(zhì)疏松性骨折的條件。在治療上采用經(jīng)皮椎弓根釘、自固化磷酸鈣骨水泥（CPC）+經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）2種手術(shù)方法，結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，并對(duì)上述2種方法的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：DR片確診為單節(jié)段OVCF，受累椎體T10-L3，椎體前緣高度丟失約25%～50%，上下終板完整；計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示無(wú)明顯爆裂征象，椎管無(wú)明顯受壓；影像表現(xiàn)與臨床癥狀吻合；患者年齡55～65歲。入組前行雙能X線片骨密度檢查，測(cè)定腰椎和股骨頸的骨密度，T值小于或等于?2.5，確定為骨質(zhì)疏松癥[4]；排除病理性骨折、精神病、卒中、腫瘤、長(zhǎng)期使用類固醇激素及嚴(yán)重心肺疾病患者。采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療28例（對(duì)照組），其中男7例，女21例；年齡（59.3±4.3）歲。采用 CPC+PKP治療 34例（觀察組），其中男 8例，女 26例；年齡（59.1±4.5）歲。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。對(duì)照組：術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分（8.0±1.4）分，Cobb 角（16.42±12.15）°，傷椎椎體前后緣高度百分比為（35.5±10.5）%。觀察組：術(shù)前VAS 評(píng)分（8.1±0.9）分，Cobb 角（16.55±12.35）°，傷椎椎體前后緣高度百分比為（36.4±9.7）%。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用北京市富樂(lè)科技開(kāi)發(fā)有限公司所提供的微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)?；颊呷砺樽恚┡P位，墊枕，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根的體表定位，透視下分別在骨折上下位椎體兩側(cè)，經(jīng)皮將穿刺針刺入椎弓根。透視下側(cè)位在臨近椎體后緣時(shí)，正位不超過(guò)內(nèi)側(cè)壁，置入椎體內(nèi)后1/3，透視確認(rèn)位置良好后取出針芯，置入導(dǎo)針并拔出穿刺針，分別沿導(dǎo)針位置縱行切開(kāi)約1.5 cm，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，套筒沿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)軟組織，逐級(jí)退出套筒，空心絲錐沿導(dǎo)針進(jìn)行攻絲，將椎弓根釘沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌胱刁w。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)上下位椎弓根釘位置，位置良好（螺釘應(yīng)指向椎體中分，螺釘長(zhǎng)度達(dá)椎體80%，螺釘平行于椎體上下終板）后移除導(dǎo)針。分別自兩側(cè)小切口內(nèi)肌層，用持棒器夾持預(yù)彎成形的連接棒，從經(jīng)皮椎弓根釘切口內(nèi)穿入并擴(kuò)開(kāi)的軟組織隧道，擰緊尾帽并安裝縱向連接棒。術(shù)后再次透視，椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好。建議對(duì)連接棒適當(dāng)塑型，椎體復(fù)位時(shí)適當(dāng)撐開(kāi)，避免形成“蛋殼椎”。

1.2.2 觀察組 采用蘇州愛(ài)得科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的AND椎體成形工具包，CPC購(gòu)于上海瑞邦生物材料有限公司?；颊呷「┡P位，用1%利多卡因局部麻醉。C型臂X線機(jī)透視下定位，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎弓根，不超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)壁，直至椎體中間部位，向椎體接近前1/3部位，鉆孔建立操作隧道，置入球囊并在C型臂X線機(jī)透視下逐步調(diào)整球囊壓力。將CPC2支攪拌后注入椎體內(nèi)，注意觀察骨水泥的分布情況，以到達(dá)椎體邊緣為標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。若骨水泥在椎體兩側(cè)分布極不對(duì)稱，可再進(jìn)行對(duì)側(cè)穿刺注射，骨水泥注入量3～5 mL。本組3例為雙側(cè)穿刺入路，1例發(fā)生骨水泥滲漏。

1.2.3 相關(guān)輔助治療 2組患者均正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，使用鈣劑、鮭降鈣素、阿侖膦酸鈉、維生素D等藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組總體情況 2組均獲得隨訪6～12個(gè)月，中位數(shù)時(shí)間8.6個(gè)月。觀察組術(shù)中有1例發(fā)生骨水泥滲漏，但為椎體前緣及上下終板少量滲漏，未漏及椎管。2組術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角和傷椎椎體前后緣高度百分比，均較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 2組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分和術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后 1周，2組 VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 1、3、6個(gè)月，2組 VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組術(shù)后 1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)后1周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組n 28 34術(shù)前8.00±1.40 8.10±0.90術(shù)后1周5.60±1.50 3.50±1.70術(shù)后1個(gè)月2.45±1.17 2.15±1.08術(shù)后3個(gè)月1.62±0.33 1.21±0.24術(shù)后6個(gè)月1.58±0.30 1.19±0.22

2.3 2組手術(shù)前后脊柱后凸Cobb角 2組術(shù)前脊柱后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個(gè)月的脊柱后凸Cobb角和術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周2組脊柱后凸Cobb角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后 1、3、6個(gè)月，2組脊柱后凸Cobb角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后 1、3、6個(gè)月與術(shù)后 1周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后脊柱后凸Cobb角比較（±s，°）

表2 2組手術(shù)前后脊柱后凸Cobb角比較（±s，°）

組別對(duì)照組觀察組n 28 34術(shù)前16.42±12.15 16.55±12.35術(shù)后1周5.83±3.24 10.52±3.44術(shù)后1個(gè)月5.63±3.15 10.78±3.54術(shù)后3個(gè)月5.72±3.34 10.90±3.34術(shù)后6個(gè)月5.69±3.31 10.87±3.31

2.4 2組手術(shù)前后傷椎椎體前后緣高度比較 2組術(shù)前傷椎椎體前后緣高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后1周，術(shù)后 1、3、6個(gè)月的傷椎椎體前后緣高度和術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周2組傷椎椎體前后緣高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月 2 組傷椎椎體前后緣高度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后1、3、6個(gè)月的傷椎椎體前后緣高度與術(shù)后1周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 2組手術(shù)前后傷椎椎體前后緣高度比較（±s，%）

表3 2組手術(shù)前后傷椎椎體前后緣高度比較（±s，%）

組別對(duì)照組觀察組n 28 34術(shù)前35.5±10.50 36.4±9.70術(shù)后1周4.72±3.34 10.72±3.45術(shù)后1個(gè)月5.43±3.25 10.81±3.44術(shù)后3個(gè)月5.72±3.36 10.85±3.32術(shù)后6個(gè)月5.71±3.34 10.84±3.29

3 討 論

OVCF的保守治療疼痛時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期臥床休息，患者依從性差，過(guò)早下地活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致后期椎體進(jìn)一步壓縮，高度丟失，骨折不愈合（Kummel?。L(zhǎng)期腰背痛等弊端。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，存在損傷較大、恢復(fù)困難、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[7-8]。相比之下，使用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者的治療更有意義。OVCF的治療指南推薦采用 PVP、PKP[9]，但沒(méi)有對(duì)較年輕的中老年人作進(jìn)一步說(shuō)明，無(wú)法確定指南推薦的方法是否適合所有骨質(zhì)疏松性骨折患者。

聚甲基丙烯酸酯（PMMA）作為填充材料已得到普及，其具有微創(chuàng)、迅速緩解疼痛、防止椎體進(jìn)一步塌陷等優(yōu)點(diǎn)[10]，但因?yàn)楣撬嗖荒芙到猓瑥?qiáng)化的椎體剛度增強(qiáng)，抗張力強(qiáng)度不足，彈性模量明顯高于相鄰椎體，生物應(yīng)力改變，容易造成相鄰椎體再發(fā)骨折[11]。對(duì)于55～65歲的中老年人群，女性患者在50歲以后易患骨質(zhì)疏松癥，而男性則在60歲以后進(jìn)入骨質(zhì)疏松高發(fā)期[12]，部分患者并發(fā)OVCF?；颊卟⒎歉啐g，預(yù)期壽命長(zhǎng)，身體狀況良好，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾患。因此，其對(duì)于采用PMMA作為填充材料的手術(shù)方式常有所質(zhì)疑。

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，是通過(guò)微創(chuàng)小切口經(jīng)椎旁肌的肌間隙將螺釘置入，通過(guò)鈍性分離的軟組織隧道將釘棒置入并連接，連接棒預(yù)彎對(duì)壓縮骨折進(jìn)行矯形、撐開(kāi)、復(fù)位和固定。該方法相對(duì)開(kāi)放手術(shù)安全可靠，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位良好等優(yōu)點(diǎn)。但內(nèi)固定手術(shù)仍有一定損傷，且其固定后在一定時(shí)期內(nèi)減少了脊柱的運(yùn)動(dòng)單元，后期容易出現(xiàn)鄰近椎體退變。骨折愈合后，建議取出內(nèi)固定物。

PKP術(shù)中使用球囊可以擴(kuò)張復(fù)位塌陷的椎體，同時(shí)在椎體內(nèi)形成骨性空腔，將CPC注入空腔內(nèi)可減少外滲概率[13]。CPC因成分和結(jié)構(gòu)性質(zhì)與構(gòu)成骨組織的無(wú)機(jī)鹽相似，具有良好的生物學(xué)特性，生物相容性良好，無(wú)毒性，在體內(nèi)能生物降解，具有適中的生物強(qiáng)度和骨誘導(dǎo)作用；CPC在聚合時(shí)無(wú)產(chǎn)熱反應(yīng)，對(duì)機(jī)體組織也無(wú)明顯致炎反應(yīng)[14]。CPC作為填充材料，可達(dá)到與傳統(tǒng)PMMA相似的效果，臨床療效可靠[15]。但CPC作為填充材料，其本身存在一定缺陷，如硬度較PMMA低、抗壓能力稍弱、硬化時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中顯影不明顯等。本研究中觀察組術(shù)中有1例發(fā)生骨水泥滲漏，但未涉及椎管。PKP技術(shù)對(duì)Cobb角和傷椎椎體前后緣高度百分比的改善不及內(nèi)固定，較難達(dá)到椎體復(fù)位，可能后期對(duì)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定有影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后VAS評(píng)分、傷椎椎體前后緣高度百分比和Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及CPC+PKP均可緩解患者的疼痛，改善患者生活質(zhì)量及恢復(fù)脊柱功能，患者可早期下地活動(dòng)。觀察組治療后早期VAS評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組傷椎椎體前后緣高度百分比和Cobb角改善優(yōu)于觀察組，說(shuō)明CPC+PKP相對(duì)于經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)損傷更小，短期治療效果更明顯，且后期椎體內(nèi)無(wú)異物殘留，能避免二次手術(shù)，也能避免PMMA導(dǎo)致的不良反應(yīng)。但CPC+PKP在椎體高度恢復(fù)、Cobb角改善方面不及經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，其對(duì)恢復(fù)脊柱原有生物力學(xué)性能相對(duì)不足。2種治療方式早期均有較好療效，也適于開(kāi)展推廣，但本研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)行中長(zhǎng)期的觀察研究。