廖 峻，吳婉玉，黃 劼（成都大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都610081）

頭暈是神經(jīng)科患者主訴中僅次于頭痛的第二大臨床癥狀。約10%的慢性頭暈患者主訴的頭暈癥狀既不能用前庭疾患解釋，也不能用其他器質(zhì)性疾病解釋?；颊邔?duì)頭暈的描述包括主觀不穩(wěn)感、頭昏沉感、頭重腳輕感、對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激過度敏感等，并非真正的視物旋轉(zhuǎn)感、客觀不平衡感或共濟(jì)失調(diào)。巴拉尼協(xié)會(huì)將這種類型的頭暈命名為持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（PPPD）。PPPD已被世界衛(wèi)生組織（WHO）國際疾病分類（ICD）-11草案版中正式命名[1]。目前，國內(nèi)對(duì)該病的治療報(bào)道甚少。本研究旨在探討前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物帕羅西汀治療PPPD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月于本院門診及住院的診斷為PPPD的患者，共28例。PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：（1）持續(xù)3個(gè)月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈；（2）對(duì)運(yùn)動(dòng)性刺激（包括自身運(yùn)動(dòng)）和對(duì)在復(fù)雜視覺環(huán)境中物體運(yùn)動(dòng)的視覺刺激高度敏感；（3）不能勝任精細(xì)的視覺任務(wù)如讀書、使用電腦等；（4）排除藥物因素所致頭暈；（5）排除神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致頭暈。28例患者無1例失訪。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的28例患者按照入組順序，奇數(shù)納入觀察組，偶數(shù)納入對(duì)照組，各14例。治療組女 10例，男 4例；年齡 36～62歲，平均（49.78±8.47）歲。對(duì)照組女 9 例，男 5 例；年齡 39～64 歲，平均（50.07±7.64）歲。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組時(shí)2組患者既往存在的前庭疾病情況見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合PPPD診斷；（2）取得患者同意；（3）患者能夠配合問卷調(diào)查等檢查；（4）患者內(nèi)耳及前庭功能檢查正常，頭部及內(nèi)耳核磁共振成像（MRI）未見異常。

表1 2組患者既往存在的前庭疾?。╪）

表2 2組治療前后HAD評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組治療前后HAD評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，t=3.003，bP＜0.05

時(shí)間治療前治療8周后t P治療組HADS-A 6.86±1.79 2.79±0.70a 11.471 0.000 HADS-D 6.00±1.52 2.57±0.76a 9.992 0.000 HADS 12.26±2.54 5.36±1.08ab 15.341 0.000對(duì)照組HADS-A 6.29±1.38 3.71±0.73a 7.87 0.000 HADS-D 6.43±1.45 3.29±0.73a 10.696 0.000 HADS 12.71±1.64 7.00±0.88a 16.88 0.000

表3 2組治療前后DHI評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組治療前后DHI評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，t=6.593，bP＜0.05

時(shí)間治療前治療8周后t P治療組DHI-P 25.00±2.32 12.57±2.78a 18.581 0.000 DHI-F 33.43±1.99 14.71±1.68a 34.726 0.000 DHI-E 33.14±2.03 13.14±1.70a 36.056 0.000 DHI 91.57±3.77 40.43±3.25ab 63.593 0.000對(duì)照組DHI-P 25.57±2.10 16.29±1.33a 14.289 0.000 DHI-F 33.57±1.95 16.57±1.65a 33.815 0.000 DHI-E 34.57±1.45 17.43±0.94a 42.426 0.000 DHI 93.74±2.92 50.29±2.46a 51.105 0.000

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者不能耐受抗焦慮抑郁藥物；（2）患者存在心、肺等內(nèi)科疾病不能完成前庭康復(fù)訓(xùn)練；（3）已接受抗焦慮抑郁藥物治療的。

1.2 方法 觀察組14例患者接受前庭康復(fù)訓(xùn)練+帕羅西?。ㄉ唐访嘿悩诽兀┲委煛?duì)照組14例患者僅接受帕羅西汀治療。2組患者均給予帕羅西汀起始劑量均為10 mg，每天1次；3 d后增加為20 mg，每天1次。觀察組在入組后即開始進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練。前庭康復(fù)訓(xùn)練具體做法如下：（1）改善前庭眼反射訓(xùn)練。水平方向轉(zhuǎn)動(dòng)頭，眼睛一直注視正中位固定的靜止視靶（視靶上確保有字），頭眼方向相反，每天2次，每次持續(xù)2 min。（2）平衡協(xié)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練。雙腿半蹲，形成馬步。眼睛注視于左前方的右手（右手持視靶），隨著右手視靶向右側(cè)緩慢移動(dòng)，頭眼同時(shí)緩慢移動(dòng)到右側(cè)。達(dá)到頭眼轉(zhuǎn)動(dòng)的右側(cè)極限后，交換左手放到右前方（左手持視靶），隨著左手向左側(cè)緩慢移動(dòng)，頭眼同時(shí)向左側(cè)緩慢移動(dòng)。達(dá)到頭眼轉(zhuǎn)動(dòng)的左側(cè)極限后，再重復(fù)右手，即完成1次。每天完成 20次，上午、下午各完成10次[3]。（3）視覺刺激習(xí)服訓(xùn)練。坐位時(shí)旋轉(zhuǎn)一把任意花色及大小的傘，旋轉(zhuǎn)速度由慢及快，待適應(yīng)后改為站立位由慢及快旋轉(zhuǎn)花色傘。每天2次，每次2 min[4]。

所有患者記錄在入組時(shí)、入組8周后的焦慮抑郁量表（HADS）和眩暈殘障量表（DHI）評(píng)分。HADS和DHI評(píng)分均為自評(píng)量表。HADS共14個(gè)項(xiàng)目，其中焦慮（HADS-A）、抑郁（HADS-D）評(píng)分各占 7個(gè)項(xiàng)目，HADSA、HADS-D評(píng)分分別大于或等于8分表明存在焦慮或抑郁[5]。DHI評(píng)分共25個(gè)項(xiàng)目，總分為0分（無殘障）至100分（嚴(yán)重殘障）。該量表包括軀體（DHI-P）、情緒（DHI-E）、功能（DHI-F）等3個(gè)子項(xiàng)目，用于評(píng)價(jià)前庭和平衡功能受損情況及社會(huì)功能情況[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后HADS評(píng)分比較 治療組、對(duì)照組入組時(shí)和入組8周后的HADS評(píng)分，見表2。

2.2 2組治療前后DHI評(píng)分比較 治療組、對(duì)照組入組時(shí)和入組8周后的DHI評(píng)分，見表3。

3 討 論

PPPD曾命名為“空間姿勢(shì)性眩暈”“視覺性頭暈”“慢性主觀性頭暈”等，是一種持續(xù)性、非旋轉(zhuǎn)性頭暈或不穩(wěn)感。這種頭暈或不穩(wěn)感易在站立位、自身運(yùn)動(dòng)時(shí)及暴露于復(fù)雜視覺刺激時(shí)（如逛超市、過馬路等）加重。PPPD可在急性或發(fā)作性前庭疾病后誘發(fā)，也可見于使用引起急性前庭癥狀或?qū)е缕胶庹系K的藥物后出現(xiàn)。ESIN等[7]研究報(bào)道，誘發(fā)PPPD的疾病包括：周圍性和中樞性前庭疾?。ㄈ缌夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、腦卒中及顱腦創(chuàng)傷）。心律失常和藥物不良反應(yīng)則是誘發(fā)PPPD的少見病因。本研究中，2組PPPD患者多在急性前庭疾病發(fā)生后誘發(fā)，其中以前庭神經(jīng)炎和良性陣發(fā)性位置性眩暈多見。藥源性和心源性因素在本研究中未見。

本研究結(jié)果顯示，入組時(shí)治療組HADS評(píng)分為（12.26±2.54）分，對(duì)照組 HADS評(píng)分為（12.71±1.64）分，經(jīng)治療8周后，治療組HADS評(píng)分為（5.36±1.08）分，對(duì)照組 HADS評(píng)分為（7.00±0.88）分，治療前后 2組HADS評(píng)分均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，比較DHI評(píng)分中DHI-E發(fā)現(xiàn)，入組時(shí)治療組DHI-E評(píng)分為（33.14±2.03）分，對(duì)照組 DHI-E 評(píng)分為（34.57±1.45）分，經(jīng)治療8周后治療組DHI-E評(píng)分為（13.14±1.70）分，對(duì)照組 DHI-E 評(píng)分為（17.43±0.94）分，治療前后2組DHI-E評(píng)分均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與國外報(bào)道PPPD患者常合并有焦慮或抑郁障礙的情況相一致。KAPFHAMMER等[8]在對(duì)42例PPPD患者進(jìn)行心理評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者達(dá)到DSM-Ⅲ-R焦慮和情緒障礙標(biāo)準(zhǔn)。同樣，STAAB等[9]發(fā)現(xiàn)，約60%的PPPD患者符合焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括驚恐發(fā)作和廣泛性焦慮。5-HT被證實(shí)能夠改變前庭神經(jīng)核、下橄欖核和中腦神經(jīng)核中運(yùn)動(dòng)敏感性神經(jīng)元的應(yīng)答方式，并能調(diào)節(jié)杏仁核中央核團(tuán)的神經(jīng)活動(dòng)。而杏仁核中央核團(tuán)是前庭中樞與腦干自主神經(jīng)核團(tuán)的中轉(zhuǎn)站[10-11]。帕羅西汀作為5-HT再攝取抑制劑，可用于治療伴隨焦慮的抑郁癥，具有抗焦慮抑郁雙相調(diào)節(jié)作用。STAAB等[12]臨床研究發(fā)現(xiàn)，不論患者是否合并心理疾患，5-HT再攝取抑制劑均可以改善慢性主觀性頭暈患者的預(yù)后。

前庭康復(fù)最早追溯至第2次世界大戰(zhàn)時(shí)期，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在前庭受損的傷員中，進(jìn)行了軀體訓(xùn)練的傷員較之躺著不動(dòng)的傷員，前庭功能獲得了更好的恢復(fù)。前庭康復(fù)訓(xùn)練治療的核心理論是通過一系列眼部、頭部、身體的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)前庭中樞的代償，達(dá)到改善凝視，增強(qiáng)平衡功能目的[13]。隨著前庭康復(fù)訓(xùn)練的理論和實(shí)踐的不斷完善，近年來，前庭康復(fù)訓(xùn)練已越來越多地受到重視，被用于治療外周及中樞前庭性疾病。前庭系統(tǒng)是維持人們運(yùn)動(dòng)中視覺敏感度、頭眼協(xié)調(diào)和軀體平衡的重要系統(tǒng)。前庭系統(tǒng)在日?；顒?dòng)中會(huì)得到不斷加強(qiáng)，而怕暈、怕跌倒、不敢活動(dòng)會(huì)限制前庭系統(tǒng)的恢復(fù)，從而形成惡性循環(huán)[7，14-15]。

因此，針對(duì)PPPD患者在活動(dòng)中怕暈、怕摔跤、怕嘈雜環(huán)境中的視覺刺激等特點(diǎn)，本研究采用了前庭眼反射訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練和視覺刺激習(xí)服訓(xùn)練。通過設(shè)立單用帕羅西汀的對(duì)照組及使用前庭康復(fù)訓(xùn)練+帕羅西汀的觀察組，比較2組間的療效，明確前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合帕羅西汀在PPPD患者治療中的效果。通過隨訪評(píng)估，2組患者經(jīng)治療后HADS評(píng)分、DHI評(píng)分均有改善。觀察組與對(duì)照組比較，HADS評(píng)分和DHI評(píng)分在治療前后差值更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合帕羅西汀治療有利于PPPD患者情緒、前庭功能恢復(fù)及生命質(zhì)量改善。

綜上所述，在抗焦慮抑郁藥物帕羅西汀治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合前庭康復(fù)治療能有效改善PPPD患者癥狀，提高患者生命質(zhì)量。雖然本研究不足之處包括樣本量偏小及主要采用自評(píng)量表，但為PPPD的臨床治療提供了治療方法，值得臨床推廣。