陳丁川，葉 勝，王海洋（成都市華陽石油總醫(yī)院檢驗科，四川610213）

術(shù)中大出血是手術(shù)治療中常見的嚴重并發(fā)癥之一，往往因患者血管突然破裂或重要臟器意外損失而引發(fā)，形勢危急，需要及時妥善的處理才能避免引起后續(xù)的嚴重不良反應(yīng)（如受累器官缺血缺氧壞死、失血性休克甚至患者死亡等）[1]。安全有效輸血是應(yīng)對術(shù)中大出血最常用、最直接有效的方法，且隨著輸血醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，已有多種輸血方案可供臨床選擇[2]。成分輸血是近年來被廣泛關(guān)注且推廣的一項輸血策略，其根據(jù)血常規(guī)和凝血功能等實驗室檢查結(jié)果，判斷患者急需的血液成分后給予針對性補充，以達到快速恢復(fù)血液灌注功能，不僅能節(jié)約寶貴的血液資源，還能減少輸血相關(guān)的不良反應(yīng)[3-4]。免疫功能抑制是輸血常見的并發(fā)癥之一，而調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Tregs）則是一類調(diào)控機體免疫反應(yīng)強度的T細胞亞群。本研究觀察了成分輸血對術(shù)中大出血患者Tregs水平及臨床預(yù)后的影響，探討成分輸血對機體的免疫抑制的緩解作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12在本院行手術(shù)治療發(fā)生術(shù)中大出血的患者80例作為研究對象進行回顧性分析。其中，男53例，女27例；年齡23～67 歲，體重 52～78 kg；普外科手術(shù) 21 例，骨科手術(shù)32例，胸外科手術(shù)11例，顱腦外科手術(shù)16例。所有患者術(shù)前均無血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)異常及重要臟器功能損傷，術(shù)中出血量均大于或等于1 000 mL。術(shù)前檢查血紅蛋白水平均小于70 g/L或血細胞比容小于60 g/L，符合輸血指征，需要進行輸血以補充患者的血容量及提高血液攜氧能力。按照輸血策略，將其分為觀察組（采用成分輸血，46例）和對照組（輸入異體全血，34例），2組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重、患者分布及術(shù)中出血量等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 輸血方法 對照組患者根據(jù)血壓監(jiān)測情況及出血情況給予新鮮的異體全血輸入；觀察組患者根據(jù)凝血功能及血常規(guī)檢測結(jié)果采用成分輸血。失血量為血容量大于20%～50%者，輸血成分為晶狀體、膠體液+紅細胞，使血紅蛋白水平維持在70～80 g/L；失血量為血容量的大于50%～70%者，輸血成分為晶狀體、膠體液+紅細胞+血漿+冷沉淀，使凝血酶原時間（PT）小于18 s且活化部分凝血酶原時間（APTT）小于45 s、纖維蛋白原（FIB）水平大于1.0 g/L；失血量大于血容量的70%者，輸血成分為晶狀體、膠體液+紅細胞+血漿+冷沉淀+血小板，使血小板計數(shù)（PLT）大于 50×109L?1。

1.2.2 觀察指標 觀察比較2組患者輸血前后的血路動力學(xué)指標[包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）]，凝血功能 5 項指標[PLT、PT、APTT、凝血酶時間（TT）、FIB 水平]及 Tregs水平；分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d采集空腹靜脈血以檢測患者的免疫功能變化情況。其中，血清免疫球蛋白免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）反映體液免疫功能，血漿自然殺傷細胞（NK細胞）計數(shù)、T 細胞亞群 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平反映細胞免疫功能。比較2組患者術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）留觀時間、術(shù)后7 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸血前后2組患者Tregs變化情況 輸血前，2組患者循環(huán)血液中Tregs水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輸血后，對照組患者Tregs水平明顯升高且高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。輸血后，觀察組患者Tregs水平與輸血前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 輸血前后2組患者Tregs變化情況（±s，%）

表2 輸血前后2組患者Tregs變化情況（±s，%）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組輸血前比較，bP＜0.05

組別對照組觀察組n 34 46輸血前4.3±0.8 4.2±0.9輸血后6.5±1.4b 4.4±0.9a

2.2 輸血前后2組患者血路動力學(xué)變化情況 輸血前，2組患者的HR、SBP、DBP及MAP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輸血后，對照組患者的HR水平上升，2組患者的SBP、DBP及MAP水平均明顯下降差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。輸血后，觀察組患者的HR水平低于對照組，SBP、DBP及MAP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 輸血前后2組患者血路動力學(xué)變化情況（±s）

表3 輸血前后2組患者血路動力學(xué)變化情況（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組輸血前比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標HR（次/分）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）對照組（n=34）輸血前72.2±13.3 111.7±11.2 76.3±10.5 88.2±8.3輸血后88.9±17.5b 84.2±10.7b 52.5±8.9b 53.8±6.1b觀察組（n=46）輸血前73.6±13.8 113.2±10.8 75.4±9.6 87.8±7.9輸血后76.6±15.4a 95.7±11.3ab 61.9±10.4ab 68.1±7.5ab

2.3 輸血前后2組患者凝血功能指標變化情況 輸血前，2組患者的凝血功能5項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輸血后，2組患者的PLT及FIB水平均明顯高于輸血前，觀察組患者的PT和APTT水平均低于對照組，而PLT、TT和FIB水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 輸血前后2組患者凝血功能指標變化情況（±s）

表4 輸血前后2組患者凝血功能指標變化情況（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組輸血前比較，bP＜0.05

指標PLT（×109L?1）PT（s）TT（s）APTT（s）FIB（g/L）對照組（n=34）輸血前115.2±41.4 17.8±2.3 16.4±3.6 27.7±4.5 1.9±0.3輸血后135.8±52.7b 15.9±2.1 15.2±4.1 26.5±3.9 3.5±1.1b觀察組（n=46）輸血前117.5±42.7 17.5±2.1 16.8±4.1 28.4±5.1 2.0±0.2輸血后178.4±62.3ab 12.6±2.0a 17.6±4.3a 22.9±3.4a 7.8±1.5ab

表5 2組患者手術(shù)前后體液免疫指標比較（±s，g/L）

表5 2組患者手術(shù)前后體液免疫指標比較（±s，g/L）

注：與術(shù)前 1 d 比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

時間術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d對照組（n=34）IgG 11.2±1.4 6.5±1.5a 7.4±1.5a 9.2±1.6a IgA 4.8±0.7 3.3±0.7a 3.5±0.78a 3.9±0.8a IgM 1.1±0.2 0.9±0.1a 0.9±0.2a 1.1±0.1a觀察組（n=46）IgG 11.3±1.5 7.8±1.7ab 10.4±1.6b 11.6±1.7b IgA 4.9±0.8 4.2±0.9ab 4.7±0.8b 4.9±0.9b IgM 1.2±0.2 1.0±0.2b 1.1±0.2b 1.3±0.2b

表6 2組患者手術(shù)前后細胞免疫指標比較（±s）

表6 2組患者手術(shù)前后細胞免疫指標比較（±s）

注：與術(shù)前 1 d 比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

時間術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d對照組（n=34）NK（mm?3）371.3±125.7 132.9±68.7a 121.9±64.5a 117.8±54.3a CD4+（mm?3）677.1±172.4 404.7±123.8a 427.8±154.6a 516.5±170.1a CD8+（mm?3）395.4±103.1 205.3±97.9a 241.5±131.3a 357.5±122.1 CD4+/CD8+1.7±0.6 1.1±0.5a 1.2±0.6a 1.3±0.6觀察組（n=46）NK（mm?3）364.2±127.5 221.4±90.6ab 215.7±98.3ab 228.9±114.2ab CD4+（mm?3）681.3±180.3 480.1±133.9ab 569.8±167.8ab 649.2±152.4b CD8+（mm?3）406.7±112.8 277.8±118.9ab 317.9±125.8ab 416.8±143.1b CD4+/CD8+1.7±0.7 1.5±0.6ab 1.4±0.7ab 1.5±0.6ab

2.4 2組患者免疫功能變化情況 手術(shù)前，2組患者的血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平及其NK細胞計數(shù)和 T 細胞亞群 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，對照組的體液免疫各指標均明顯降低，雖然隨著康復(fù)時間延長，各指標略有升高，但術(shù)后7 d時仍低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者僅在術(shù)后1 d時IgG和IgA水平均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的細胞免疫各指標均明顯降低，但觀察組患者在同時點的各指標均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的CD4+和 CD8+水平在術(shù)后 7 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，見表5、6。

2.5 2組臨床預(yù)后相關(guān)指標比較 觀察組患者的術(shù)后ICU留觀時間、不良反應(yīng)發(fā)生率和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。對照組發(fā)生休克3例、肺水腫2例、發(fā)熱5例，觀察組4例均為發(fā)熱。

表7 2組臨床預(yù)后相關(guān)指標比較

3 討 論

術(shù)中大出血形勢危急，若未得到妥善應(yīng)對，會造成嚴重的不良后果。緊急輸血是維持血容量和重要臟器血液灌注的主要措施，對維持機體的基本功能具有重要意義[5]。輸血是一項高要求、高風(fēng)險的治療手段，其在挽救患者生命的同時也可能對機體產(chǎn)生多種不良反應(yīng)[6-7]。

免疫功能紊亂或免疫功能受到抑制是輸血引起的常見不良反應(yīng)之一。有研究指出，輸血可激活炎性細胞因子的釋放，尤其是輸注異體血液時，因血液中含有較多的白細胞碎片，可抑制機體的免疫功能[8-9]。同時，手術(shù)本身對機體也是一種較大的創(chuàng)傷，可引發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，大量的炎性細胞因子被釋放到循環(huán)系統(tǒng)中且難以及時清除，免疫功能也會受到不同程度的抑制[10]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后體液免疫各指標（血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平）及細胞免疫指標（NK細胞計數(shù)和 T 細胞亞群 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平）均明顯低于術(shù)前，說明輸血干擾了患者的免疫功能。因此，采用有效手段減輕輸血對機體免疫功能的干擾也是安全輸血的重要內(nèi)容之一。夏建新等[11]新近報道指出，貧血早產(chǎn)兒采用成分輸血后的Tregs水平不會明顯升高，可以獲得更好的臨床預(yù)后。Tregs是一類控制體內(nèi)自身免疫反應(yīng)性的T細胞亞群，對機體的免疫功能具有抑制作用[12]。已有較多研究指出，T淋巴細胞的異?；罨菍?dǎo)致紅細胞輸注無效的主要原因[13-14]，也是導(dǎo)致輸血相關(guān)急性肺損傷的關(guān)鍵因素[15]。鑒于這種情況，本研究選擇Tregs水平變化情況作為一項重要觀察指標。本研究結(jié)果顯示，對照組患者輸入異體全血后，Tregs水平明顯升高，而觀察組患者采用成分輸血后，Tregs水平未發(fā)生明顯變化。進一步比較2組患者術(shù)后體液免疫指標及細胞免疫指標的變化趨勢，結(jié)果顯示，隨著康復(fù)時間延長，2組患者的各指標略有升高，但對照組各指標在術(shù)后7 d時仍低于術(shù)前，而觀察組患者在同時間點的各指標均明顯高于對照組，觀察組患者CD4+和CD8+水平在術(shù)后7 d時基本恢復(fù)至術(shù)前水平，提示成分輸血可以減輕或消除對機體免疫功能的抑制作用，從而使患者在術(shù)后獲得更好的免疫功能狀態(tài)。

輸血引起的不良反應(yīng)也可對患者的生命安全構(gòu)成嚴重威脅，故安全輸血對確保臨床搶救效果和其他治療效果至關(guān)重要。值得重視的是，輸血不僅僅能補充患者丟失的血容量，更能使循環(huán)血液中各種成分的水平和比例達到合理化，滿足機體基本需求，因此，根據(jù)機體的需求，按照“缺什么，補什么”的原則進行輸血是最佳選擇[16]。隨著臨床輸血技術(shù)的發(fā)展和輸血醫(yī)學(xué)的深入研究，提高輸血效率和節(jié)約血液資源是當(dāng)前合理輸血的重要觀念，而成分輸血策略則是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前發(fā)達國家已普遍采用成分輸血策略，且諸多研究顯示對大出血患者進行成分輸血可更有針對性地快速補充機體急需的血液成分，有助于提高輸血效果，幫助患者快速止血，降低輸血不良反應(yīng)，減輕患者的輸血成本[17-19]。因此，作者通過觀察2組患者輸血前后血路動力學(xué)指標、凝血功能指標及術(shù)后住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況，進一步比較成分輸血相對于輸全血在臨床療效方面的優(yōu)勢。結(jié)果顯示，成分輸血患者的各項觀察指標均優(yōu)于輸注全血的患者，且術(shù)后ICU留觀時間和住院時間更短，不良反應(yīng)更少，有助于促進患者的術(shù)后康復(fù)和術(shù)后感染減輕等。

綜上所述，手術(shù)中大出血患者采用成分輸血策略不會提高循環(huán)血液中Tregs水平，有助于減輕輸血對血路動力學(xué)、凝血功能及免疫功能的影響，患者能獲得更好的臨床預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。