楊 蕾，王 兆，唐春春，溫建立，陳微微，黎冕潔，付 磊，劉勝華（遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 563000）

膿毒癥及膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科的常見問題，其臨床發(fā)病率居高不下，病死率高達(dá)30-70%[1]。如果救治不及時，患者會迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭進(jìn)而危及生命。膿毒性休克的患者進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療，有利于恢復(fù)患者的細(xì)胞功能及器官功能，在此過程中有效評估各項反應(yīng)組織灌注及氧供需平衡的指標(biāo)，對容量管理有重要價值[2]。傳統(tǒng)上，在膿毒癥患者治療早期階段，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）將會作為監(jiān)測目標(biāo)。最新研究結(jié)果顯示，相當(dāng)一部分的膿毒癥患者在達(dá)到ScvO2目標(biāo)值后，仍然存在組織灌注不足的情況。因此，ScvO2作為復(fù)蘇終點的指導(dǎo)價值正逐漸受到醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)疑[3]，需要不斷尋找新的影響因素少且相對準(zhǔn)確的復(fù)蘇終點指標(biāo)。本研究在膿毒性休克患者的早期復(fù)蘇治療中，將靜脈-動脈二氧化碳含量差/動脈-靜脈氧含量差（Cv-aCO2/Ca-vO2）、乳酸清除率（LCR）及下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)（IVCrvi）作為復(fù)蘇終點的判斷指標(biāo)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年2月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，其中男33例，女 27例；年齡 22～59歲，平均（37.1±2.6）歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合2016年國際膿毒癥指南關(guān)于膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓及血乳酸水平大于2 mmol/L[4]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于18歲或大于65歲；妊娠哺乳期女性；以其他休克類型（如心源性休克、梗阻性休克）為主導(dǎo)的低血壓狀態(tài)和高乳酸狀態(tài)；大面積心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征，既往有嚴(yán)重心功能不全病史者；急性嚴(yán)重顱腦損傷，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分小于5分；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法治愈者；難以恢復(fù)的臨終狀態(tài)患者。

表1 2組患者 Cv-aCO2/Ca-vO2指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者 Cv-aCO2/Ca-vO2指標(biāo)比較（±s）

注：?表示無此項

組別達(dá)標(biāo)組未達(dá)標(biāo)組t P n 32 28? ?治療前ScvO2（%）69.3±8.1 67.8±8.2 1.608 0.960 Cv-aCO2 6.2±3.6 6.3±4.1 1.625 0.990 Cv-aCO2/Ca-vO2 1.9±0.2 1.8±0.3 1.643 0.980治療后ScvO2（%）75.8±4.2 66.4±8.6 1.628 0.032 Cv-aCO2 4.1±2.4 5.6±4.2 1.659 0.045 Cv-aCO2/Ca-vO2 0.8±0.1 1.2±0.2 1.634 0.029

表2 2組患者LCR及IVCrvi指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者LCR及IVCrvi指標(biāo)比較（±s）

注：?表示無此項

組別達(dá)標(biāo)組未達(dá)標(biāo)組t P n 32 28? ?治療前初始乳酸（mmol/L）8.6±2.9 9.2±2.4 1.611 0.950 LCR（%）18.3±10.5 19.5±9.6 1.624 0.880 IVCrvi（%）56.3±15.6 62.8±11.3 1.632 0.960治療后初始乳酸（mmol/L）2.3±0.9 4.5±1.5 1.665 0.015 LCR（%）23.5±12.3 20.9±10.2 1.635 0.024 IVCrvi（%）24.6±10.9 20.3±9.8 1.654 0.019

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入組之后立即啟動膿毒性休克的相關(guān)集束化治療措施[5]。如抗感染，補(bǔ)液擴(kuò)容，應(yīng)用血管活性藥物，完善床旁超聲以了解患者心功能及容量狀態(tài)，立即進(jìn)行右頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈置管后監(jiān)測中心靜脈壓，同時行有創(chuàng)動脈置管監(jiān)測適時的動脈血壓，監(jiān)測降鈣素原及送檢病原學(xué)標(biāo)本等。外科感染患者采取盡早引流或適時手術(shù)等措施去除感染病灶。采用無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀（USCOM）記錄患者每搏輸出量指數(shù)（SVI）、每搏輸出量變異度（SVV）、心臟指數(shù)（CI）等血路動力學(xué)數(shù)據(jù)，根據(jù)道拉格斯公式計算出動脈及靜脈二氧化碳水平[6]，進(jìn)而計算Cv-aCO2=CvCO2?CaCO2；根據(jù)氧水平計算出 Ca-vO2=CaO2?CvO2，其中CaO2=[血紅蛋白（Hb）×SaO2×1.34）+（PaO2×0.003）]；CvO2=（Hb×SvO2×1.34）+（PvO2×0.003）；最終計算 Cv-aCO2/Ca-vO2=（CvCO2?CaCO2）/（CaO2?CvO2）。LCR=（初始乳酸?復(fù)測乳酸）/初始乳酸×100%。IVCrvi=（IVCmax?IVCmin）/IVCmax。所有患者均進(jìn)行改良的早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇[7]，3 h 內(nèi)完成：（1）測量乳酸；（2）應(yīng)用抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)；（3）1 h內(nèi)使用廣譜抗菌藥物；（4）低血壓或乳酸高于4 mmol/L時輸注30 mL/kg晶體液。6 h內(nèi)完成：（1）應(yīng)用升壓藥維持平均動脈壓在65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。（2）初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過4mmol/l時需要重復(fù)評估容量狀態(tài)和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評估：①評估生命體征+心肺功能+毛細(xì)血管再充盈+脈搏+皮膚改變；②測量CVP+ScvO2+床旁超聲（心肺）+被動抬腿試驗或液體負(fù)荷試驗以評估液體反應(yīng)性（任意2項）。（3）如果初始乳酸水平增加則重復(fù)予以測量。盡可能確?；颊咴? h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：尿量大于0.5 mL/（kg·h）；平均動脈壓大于 65 mm Hg；24 h內(nèi)達(dá)到 Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.0，LCR＞50%，IVCrvi＜30%[8]。具體流程優(yōu)化如下：如果LCR≥10%，則繼續(xù)目前治療方案；如果LCR如果小于10%，則評估 ScvO2；如果 ScvO2＜70%，則提高氧輸送，降低氧消耗；如果 ScvO2≥70%，則評估 Cv-aCO2/Ca-vO2；如果Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.23，則尋找其他引起乳酸升高的原因并解除之；如果Cv-aCO2/Ca-vO2≥1.23，則進(jìn)一步提高氧輸送，降低氧消耗。根據(jù)患者是否達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，分為達(dá)標(biāo)組（32例）和未達(dá)標(biāo)組（28例）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對比2組患者的Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR及IVCrvi等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前2組患者Cv-aCO2/Ca-vO2、初始血乳酸、LCR及IVCrvi水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)集束化復(fù)蘇治療后，2 組 Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR及IVCrvi等指標(biāo)水平均得到明顯改善，達(dá)標(biāo)組以上指標(biāo)改善情況優(yōu)于未達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表 2。

3 討 論

膿毒癥是由感染觸發(fā)的全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，是致病微生物引起機(jī)體“細(xì)胞因子風(fēng)暴”所致的一種“自身中毒”狀態(tài)，如果未得到及時診治，很快會進(jìn)展為膿毒性休克甚至多器官功能衰竭，進(jìn)而危及生命。膿毒癥休克是持續(xù)發(fā)展的過程，在多種因素的影響下，患者的血管處于擴(kuò)張狀態(tài)并出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀。早期的集束化治療對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要[9]，這需要早期進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物，從而有效恢復(fù)患者的血壓，保證患者臟器及組織的灌注。研究發(fā)現(xiàn)[10]，ScvO2為導(dǎo)向的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療能夠改善患者預(yù)后，但是這一指標(biāo)難以有效體現(xiàn)患者的真實組織灌注狀況，推測其原因是膿毒性休克患者因為炎性細(xì)胞因子分泌出現(xiàn)氧化磷酸化障礙，導(dǎo)致細(xì)胞線粒體功能受損，細(xì)胞氧耗減低。如果此時氧耗減低的幅度大于氧供減低的幅度，會導(dǎo)致ScvO2異常升高，從而誤導(dǎo)臨床決策[11]。因此，有必要進(jìn)一步探索能夠相對準(zhǔn)確體現(xiàn)組織灌注且影響因素較少的相關(guān)指標(biāo)，將其用于評估患者液體復(fù)蘇臨床效果，為醫(yī)生決策提供可靠指導(dǎo)。從呼吸商演變而來的Cv-aCO2/Ca-vO2能夠比較理想地體現(xiàn)患者的組織灌注狀態(tài)及細(xì)胞代謝狀態(tài)[12]。在人體血路動力學(xué)比較穩(wěn)定時，動脈及靜脈的CO2水平非常接近。而在組織灌注不足的情況下，血流不足會導(dǎo)致CO2淤滯，使得Cv-aCO2持續(xù)上升。除此之外，膿毒癥休克患者因機(jī)體高代謝，組織中CO2生成較多，使得Cv-aCO2水平進(jìn)一步上升。研究表明，Cv-aCO2水平較高的患者，復(fù)蘇治療6 h后的LCR較低，表明Cv-aCO2水平越高，患者的組織灌注越差。Cv-aCO2/Ca-vO2的比值受患者代謝情況及灌注情況影響，早期復(fù)蘇治療后Cv-aCO2/Ca-vO2的動態(tài)變化能夠作為組織灌注情況的指標(biāo)[13]。

影響膿毒性休克患者乳酸水平的因素多種多樣。如患者的肝、腎功能障礙會導(dǎo)致乳酸清除能力降低、灌注不良不利于乳酸的順利轉(zhuǎn)運(yùn)、微循環(huán)嚴(yán)重障礙時血乳酸堆積、循環(huán)改善后的乳酸析出現(xiàn)象等均可能導(dǎo)致單次血乳酸水平升高而無法準(zhǔn)確判斷患者真實的微循環(huán)狀態(tài)。因此，將單次乳酸水平作為組織灌注的指標(biāo)，其特異度及敏感度都受到醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)疑。動態(tài)監(jiān)測患者的乳酸變化，統(tǒng)計LCR可以更準(zhǔn)確地體現(xiàn)患者的組織灌注改善程度及臟器功能狀況[14]。研究人員發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者早期乳酸降低代表患者組織缺氧狀況的改善，患者的病死率往往較低，液體復(fù)蘇治療之后LCR較高的患者，其預(yù)后往往優(yōu)于LCR較低的患者。本研究中，患者經(jīng)過液體復(fù)蘇治療后，總體乳酸水平均呈下降趨勢，不過分層發(fā)現(xiàn)，達(dá)標(biāo)組患者的乳酸下降程度更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示乳酸下降幅度及LCR能夠體現(xiàn)患者的預(yù)后質(zhì)量。

研究結(jié)果表明，反應(yīng)宏循環(huán)的IVCrvi能夠預(yù)測膿毒癥患者復(fù)蘇治療的反應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，IVCrvi同患者的預(yù)后具有相關(guān)性。床邊超聲檢測IVCrvi迅速、準(zhǔn)確、方便，能夠動態(tài)評估患者容量反應(yīng)性。研究人員將有自主呼吸的循環(huán)衰竭患者作為試驗對象，結(jié)果顯示IVCrvi無法準(zhǔn)確預(yù)測所有的患者容量反應(yīng)性。在IVCrvi≥40%時，相關(guān)性比較明顯；而在IVCrvi＜40%時，則不存在相關(guān)性。研究人員指出，在患者進(jìn)行自主呼吸時，下腔靜脈塌陷體現(xiàn)為患者胸腔內(nèi)壓降低及腹腔內(nèi)壓上升[15]。因此，IVCrvi只能體現(xiàn)胸腔內(nèi)壓及腹腔內(nèi)壓差之間的互相影響。該情況下應(yīng)用IVCrvi來測容患者的容量反應(yīng)性，需要注意選擇對象。本研究聯(lián)合應(yīng)用Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR和IVCrvi等指標(biāo)來評估膿毒性休克患者早期復(fù)蘇治療的終點，三者互補(bǔ)短板，能提高評估的準(zhǔn)確性，為患者治療提供可靠指導(dǎo)。

綜上所述，膿毒癥休克患者早期復(fù)蘇治療應(yīng)用CvaCO2/Ca-vO2、LCR、IVCrvi進(jìn)行評估，對復(fù)蘇治療有重要的指導(dǎo)價值。