姚新原，趙利師，安曦洲，于 潔，憲 瑩，溫賢浩，郭玉霞，管賢敏，胡艷妮，肖劍文（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

急性髓細(xì)胞白血病（AML）是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，50%以上的AML患兒伴克隆性染色體異常。按照2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）造血與淋巴組織腫瘤分類，該類患兒屬于伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML。伴t（8；21）（q22；q22）的AML[即t（8；21）-AML]可占AML的20%～40%[1-2]，t（8；21）-AML患兒通常對(duì)化療反應(yīng)較好，無事件生存期（EFS）長(zhǎng)，臨床上歸入低危組。t（8；21）-AML患兒常伴其他重現(xiàn)性染色體改變（即附加染色體異常），而附加染色體異常對(duì)t（8；21）-AML患者臨床及預(yù)后影響的研究較少[3-6]。本研究回顧性分析t（8；21）-AML患兒的臨床資料并探討附加染色體異常對(duì)其臨床特征及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2015年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科收治的初診AML患兒268例，以75例t（8；21）-AML患兒為研究對(duì)象，其中男45例，女30例。所有患兒均參照2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類制定的標(biāo)準(zhǔn)完善骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)檢查。繼發(fā)性AML、嬰兒AML、未完善上述檢查及外院接受過化療者未納入本研究。本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞形態(tài)學(xué) 骨髓涂片瑞氏染色并結(jié)合組織化學(xué)染色，鏡下分類計(jì)數(shù)至少200個(gè)細(xì)胞，按照FAB分型進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查并分為M0～M7亞型[7]。

1.2.2 免疫分型 治療前采集肝素抗凝骨髓2～3 mL分離單個(gè)核細(xì)胞，采用活細(xì)胞間接熒光標(biāo)記和流式細(xì)胞儀檢測(cè)。所用單抗包括淋系的 CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20 及 CD22，髓 系 的 CD13、CD14、CD15、CD33 及 CD117，巨核系的 CD41、CD61及干系的CD34。陽性標(biāo)準(zhǔn)：淋系及髓系抗原陽性細(xì)胞大于20%，CD34陽性細(xì)胞大于10%。

1.2.3 染色體核型分析 采集治療前乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝骨髓2～4 mL行24～48 h短期培養(yǎng)，G顯帶技術(shù)對(duì)大于或等于20個(gè)處于分裂中期的細(xì)胞核型進(jìn)行核型分析，參照ISCN2009標(biāo)準(zhǔn)描述[8]，核型異常大于或等于2條染色體或3個(gè)斷裂點(diǎn)為復(fù)雜核型。

1.2.4 RUNX1/RUNX1T1融合基因檢測(cè) 治療前取肝素抗凝骨髓2～3 mL，逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)檢測(cè)AML1/ETO融合基因[9]。

1.2.5 治療方案及療效評(píng)價(jià) 參照兒童AML診療建議化療[10]，療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[10-11]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，隨訪時(shí)間截至2016年5月。隨訪指標(biāo)包括完全緩解（CR）率及EFS。EFS定義為從確診到第1次事件（包括復(fù)發(fā)、死亡）時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 染色體核型分析 75例患兒中50例（66.67%）伴附加染色體異常，其中性染色體缺失38例（占所有患兒比例50.67%，占附加染色體異常者比例為76.00%），包括-Y 25例，-X 13例（12例女性，1例男性）。5例患兒同時(shí)還伴附加其他染色體異常。性染色體缺失外，其他附加染色體異常以常染色體長(zhǎng)臂部分缺失為主，包括8例 9q-、2 例 7q-，1 例 5q-和 1 例 6q-。14 例患兒存在復(fù)雜核型，其中6例伴性染色體缺失。8例伴附加染色體異?；純阂蚶龜?shù)太少未納入分析，其余67例患兒分為3組：僅有t（8；21）組（A組，25例）、t（8；21）僅伴性染色體缺失組（B組，28例）和復(fù)雜核型組（C組，14例）。

2.2 臨床資料 75例患兒發(fā)病年齡（96.31±36.23）個(gè)月。初診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為（15.78±15.93）×109L?1，血紅蛋白（Hb）為（66.70±19.21）g/L，血小板計(jì)數(shù)（Plt）為（38.71±34.45）×109L?1。乳酸脫氫酶（LDH）為（711.47±661.56）U/L。56例行全身骨骼 X 線片檢查，17例異常（30.36%）。3組患兒中19例未做骨片檢查。納入研究的3組患兒發(fā)病年齡、性別構(gòu)成、初診WBC、Hb、LDH和骨片異常比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A組患兒Plt水平較B、C組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型及RUNX1/RUNX1T1基因分析 75例患兒AML-M2型63例（84.00%），AML-M5型8例（10.67%），AML-M4型 4例（5.33%）。在納入 3組 67例中，AML-M2型在3組中的比例分別為96.00%、82.14%和85.71%，三者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。75例均檢測(cè)出RUNX1/RUNX1T1基因，染色體核型與基因檢測(cè)結(jié)果相符。見表2。

表1 各組患兒臨床及實(shí)驗(yàn)室特征比較

表2 各組患兒FAB亞型的分布情況及比較（n）

2.4 療效分析 放棄及CR后接受造血干細(xì)胞移植患兒均未納入療效分析，40例（A、B、C組分別為18例、16例和6例）根據(jù)兒童AML診療建議方案化療[10]。1個(gè)DAE療程后33例CR、7例未CR，CR率為82.50%。未CR患兒中1例接受第2療程DAE治療并達(dá)CR，6例放棄。CR患兒中2例放棄，31例繼續(xù)化療，6例復(fù)發(fā)，A組因經(jīng)濟(jì)原因放棄和感染死亡各1例。3組患兒第一療程CR率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.526）。3組患兒平均 EFS 分別為（56.446±8.790）個(gè)月、（75.844±8.176）個(gè)月和（45.000±7.361）個(gè)月，3組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.670）。見圖 1。

圖1 3組患兒無事件生存曲線

3 討 論

AML是一組臨床及遺傳學(xué)上均具異質(zhì)性的惡性疾病，占兒童白血病的15%～25%[12]。50%～93%的AML患者有細(xì)胞遺傳學(xué)異常，而細(xì)胞遺傳學(xué)改變已成為指導(dǎo)AML診斷治療的重要標(biāo)志[12-14]。t（8；21）是AML中最常見的染色體重排，該易位導(dǎo)致21q22的RUNX1基因易位至8q22并與該位置上RUNX1T1基因并置形成RUNX1/RUNX1T1基因（又稱AML/ETO基因），該融合基因的蛋白產(chǎn)物可抑制若干造血轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)并引起細(xì)胞惡性分化，但其被歸為AML預(yù)后良好的指標(biāo)，對(duì)化療反應(yīng)好，患者使用大劑量阿糖胞苷治療通常能獲得較高CR率與長(zhǎng)期EFS。

t（8；21）-AML常伴附加染色體異常，主要包括-Y、-X、9q-、+4、+8、-7/7q-等，其中性染色體缺失最為常見[15]。有學(xué)者報(bào)道 t（8；21）-AML中復(fù)雜核型發(fā)生率為 9%～23%。本研究結(jié)果顯示，附加染色體異常檢出率為66.67%，按發(fā)生率遞減依次為性染色體缺失、9q-和7q-等，復(fù)雜核型發(fā)生率為18.67%，均與文獻(xiàn)結(jié)果相似。牧啟田等[16]指出，成人僅t（8；21）和伴性染色體缺失患者細(xì)胞學(xué)分型主要見于AML-M2型，其他附加染色體異常的患者則更易見于非AML-M2型。本研究結(jié)果顯示，t（8；21）-AML患兒均以AML-M2型最多見且與附加染色體異常無關(guān)，提示兒童與成人存在一定差異性。本研究結(jié)果顯示，僅伴性染色體缺失的 t（8；21）-AML患兒PLT水平高于單純t（8；21）-AML組，而其他特征如發(fā)病年齡、WBC及Hb水平等相似，提示附加染色體異常可能對(duì)兒童t（8；21）-AML患者臨床特點(diǎn)沒有影響。

文獻(xiàn)[17-19]提示，伴附加染色體異常是 t（8；21）-AML的預(yù)后不良因素，特別是9q-和性染色體缺失是t（8；21）-AML預(yù)后的不良因素。一般認(rèn)為，復(fù)雜核型是AML獨(dú)立的不良預(yù)后因素[20]。而本研究結(jié)果則顯示，性染色體缺失、復(fù)雜核型等附加染色體異常對(duì)t（8；21）-AML患兒生存并無不良影響，其可能與兒童特點(diǎn)及本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，t（8；21）-AML患兒容易合并附加染色體異常，附加染色體異常以性染色缺失最為常見。與成人t（8；21）-AML不同的是，附加染色體異常可能不影響兒童期t（8；21）-AML的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征，其對(duì)t（8；21）-AML患兒生存也可能無不良影響。但本研究為單中心且樣本量較少，需多中心研究附加染色體異常對(duì)t（8；21）-AML 意義。