程建春

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院放療科，江蘇 鹽城 224003）

頭頸部腫瘤（head and neck neoplasms）是指在口腔頜面部、頸部及耳鼻喉等部位發(fā)生的一類腫瘤，如甲狀腺腫瘤、喉癌、副鼻竇癌等。放療是現(xiàn)階段公認(rèn)對(duì)治療頭頸部腫瘤有效的一種重要手段，但治療期間易引發(fā)急性黏膜放射反應(yīng)，若未妥善處理，可影響放療工作的順利開展，甚至導(dǎo)致腫瘤局部控制率下降[1]。2016年1月-2017年12月，筆者在部分頭頸部腫瘤患者中推行綜合護(hù)理干預(yù)，經(jīng)研究證實(shí)該方案對(duì)減輕黏膜急性放射反應(yīng)程度可行?，F(xiàn)作如下表述：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月在我院行頭頸部腫瘤放療的40例患者作統(tǒng)計(jì)觀察，入選患者均與頭頸部腫瘤的相關(guān)診斷依據(jù)符合[2]，知曉本研究?jī)?nèi)容，且自愿參與實(shí)驗(yàn)。對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)非盲實(shí)驗(yàn)分組，Ⅰ組共20例，包括男患者12例，女患者8例，年齡段32～79歲，平均（53.7±6.5）歲；臨床分期[3]：Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例；Ⅱ組共20例，包括男患者13例，女患者7例，年齡段29～78歲，平均（54.5±7.3）歲；臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。兩組患者在性別、年齡及臨床分期等各項(xiàng)基線數(shù)據(jù)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)比（P＞0.05），滿足研究對(duì)照條件。

1.2 方法

Ⅰ組按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，包括指導(dǎo)放療治療、協(xié)助患者完善基礎(chǔ)檢查、對(duì)癥處理并發(fā)癥等。Ⅱ組施行綜合護(hù)理，由醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)培訓(xùn)及考核后成立專項(xiàng)護(hù)理小組，負(fù)責(zé)綜合評(píng)估患者病情，并設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，包括：

1.2.1 放療前護(hù)理

①知識(shí)宣教指導(dǎo)。利用專題講座、宣傳視頻、健康手冊(cè)等途徑，耐心向患者介紹住院環(huán)境及相關(guān)規(guī)章制度，告知患者頭頸部腫瘤的相關(guān)病理知識(shí)、放療流程、注意事項(xiàng)及黏膜急性放射反應(yīng)處理方法等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)該病預(yù)防重于治療，使患者從思想上加深對(duì)頭頸部腫瘤及黏膜急性放射反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，從而更積極配合各項(xiàng)臨床工作。②定期口腔檢查。定期檢查及評(píng)估患者的口腔狀況，及時(shí)處理牙結(jié)石、齲齒等現(xiàn)有口腔疾病，幫助患者制定口腔護(hù)理計(jì)劃，餐后注意漱口或刷牙，以保持口腔清潔等。③情緒安撫。頭頸部腫瘤患者的病情較嚴(yán)重，加上診療環(huán)境陌生、高額醫(yī)療費(fèi)用等因素影響，極易增加患者的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，在向患者提供各項(xiàng)護(hù)理及教育過程中，注意了解患者的情緒狀況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的負(fù)面情緒并加以安撫，關(guān)心、鼓勵(lì)患者，使患者盡可能保持情緒的平穩(wěn)，樹立治愈的信心。

1.2.2 放療期間護(hù)理

①黏膜護(hù)理。定期（1次/d）對(duì)患者的口腔pH值做檢查，了解評(píng)估黏膜病變狀況，根據(jù)口腔pH值為患者選擇適當(dāng)?shù)暮海缈谇籶H值在6.5～7.5范圍，可選擇1:5000呋喃西林液；口腔pH值＜6.5者，可指導(dǎo)其使用2%碳酸氫鈉含漱液、3%過氧化氫液漱口；對(duì)于口腔pH值＞7.5者，則可改為2%硼酸含漱液使用。同時(shí)教會(huì)患者正確的含漱方法，每日含漱3～4次，每次使用含漱液約20mL，持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過3min，漱口過程中緊閉上下唇，并注意交替吮吸和鼓腮等。②飲食干預(yù)。為患者制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者攝取高營(yíng)養(yǎng)類食物，多進(jìn)食富含維生素C、維生素B2類食物，食物盡可能柔軟、細(xì)碎，盡量做到少食多餐，忌辛辣、戒煙酒等。③其他措施。指導(dǎo)患者進(jìn)行張口叩齒練習(xí)，以減少口腔繼發(fā)感染的發(fā)生；鼓勵(lì)患者多做張口運(yùn)動(dòng)，以免長(zhǎng)時(shí)間閉口導(dǎo)致張口困難或頸部活動(dòng)受限[4]；教會(huì)患者通過文娛活動(dòng)、音樂療法等轉(zhuǎn)移注意力，保持情緒愉悅等。

1.2.3 放療后護(hù)理

告知患者出院后需堅(jiān)持刷牙、漱口，注意保持口腔清潔；放療后≤4年切忌拔牙，以免誘發(fā)放射性頜骨骨髓炎[5]。放療后注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用新鮮果蔬；同時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，可通過散步、下棋及慢跑等增強(qiáng)自身體質(zhì)。通過組織家屬培訓(xùn)、發(fā)放資料手冊(cè)等方式，使患者出院后可獲得良好的家庭護(hù)理。

1.3 評(píng)估項(xiàng)目[6]

自行設(shè)計(jì)服務(wù)滿意問卷表，調(diào)查評(píng)估兩組對(duì)服務(wù)內(nèi)容的滿意情況，選項(xiàng)設(shè)“服務(wù)滿意”、“基本滿意”和“不滿意”3項(xiàng)，總服務(wù)滿意度由前2項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，問卷表采取當(dāng)場(chǎng)發(fā)放及回收的方式調(diào)查，回收率100%。同時(shí)參照腫瘤放射治療學(xué)組（RTOG）發(fā)行的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組的黏膜急性放射反應(yīng)程度：①0級(jí)。表示無變化；②1級(jí)。表示黏膜充血，且可伴有輕微疼痛，但無需使用止痛藥物；③2級(jí)。表示出現(xiàn)片狀黏膜炎癥，或出現(xiàn)炎性血清血液分泌物，且可伴有較明顯的疼痛感，需使用一定量止痛藥處理；④3級(jí)。表示出現(xiàn)融合性纖維性黏膜炎，患者可同時(shí)伴發(fā)劇烈疼痛，需接受麻醉藥鎮(zhèn)痛；⑤4級(jí)。表示黏膜出現(xiàn)潰瘍病灶，出血甚至壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析

將實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)源軟件（版本：SPSS17.0）處理，由X2（或t）執(zhí)行對(duì)計(jì)數(shù)（或計(jì)量）數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)，由率[或（±s）]的形式描述，若P＜0.05，說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組方案對(duì)患者服務(wù)滿意度的提升效果

經(jīng)護(hù)理問卷調(diào)查，顯示Ⅰ組共有14例患者對(duì)服務(wù)內(nèi)容較滿意，6例不滿意，服務(wù)總滿意度為70.0%（14/20）；Ⅱ組對(duì)服務(wù)內(nèi)容滿意或基本滿意者有19例，僅1例表示不滿意，服務(wù)總滿意度達(dá)到95.0%（19/20）?？梢姠蚪M相對(duì)Ⅰ組在服務(wù)總滿意度上明顯提升，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組方案對(duì)患者服務(wù)滿意度的提升效果[n(%)]

2.2 兩組方案對(duì)患者黏膜急性放射反應(yīng)的緩解效果

治療后第2周，兩組在不同程度黏膜急性放射反應(yīng)上的對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后第4周、第6周，Ⅱ組的黏膜急性放射反應(yīng)程度相比Ⅰ組明顯減輕，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組方案對(duì)患者黏膜急性放射反應(yīng)的緩解效果[n(%)]

3 討 論

黏膜急性放射反應(yīng)在頭頸部腫瘤患者放療期間的發(fā)生率很高，口腔黏膜經(jīng)20～30Gy放射照射后，黏膜上皮細(xì)胞增殖減緩，退變及脫落速度加快，可破壞黏膜屏障，增加黏膜被各種微病菌侵犯的風(fēng)險(xiǎn)[7]；同時(shí)漿細(xì)胞經(jīng)照射后凋亡，也可減少唾液的分泌，使口腔自潔能力減弱，增加急性黏膜充血或滲液等癥狀[8]。黏膜急性放射反應(yīng)目前無有效療法，因此重點(diǎn)多在于預(yù)防。常規(guī)護(hù)理能夠基本滿足頭頸部腫瘤患者的放療需要，但多項(xiàng)臨床實(shí)踐顯示其對(duì)黏膜急性放射反應(yīng)的預(yù)防效果并不理想[9-10]。

綜合護(hù)理是現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用于臨床服務(wù)領(lǐng)域的一種護(hù)理模式，能夠圍繞患者病情特點(diǎn)，從多個(gè)方面向患者提供干預(yù)和指導(dǎo)。與傳統(tǒng)干預(yù)模式相比，該模式的最大特點(diǎn)在于將護(hù)理服務(wù)的系統(tǒng)化、全面化，能夠使患者在護(hù)理過程中獲得更高的服務(wù)體驗(yàn)[11]。相關(guān)研究對(duì)比觀察108例頭頸部腫瘤患者的臨床護(hù)理資料，發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理在延緩放射性口腔黏膜反應(yīng)的出現(xiàn)時(shí)間、減輕其程度方面均具有重要作用，能夠使患者更為順利的完成放

療[12]。

本組研究中，我們圍繞放療前、放療期間、放療后3個(gè)階段向患者提供綜合護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容涉及心理、思想、飲食、運(yùn)動(dòng)及口腔等各個(gè)方面，研究結(jié)果顯示，Ⅱ組按此護(hù)理方案干預(yù)后，該組治療后第4周、第6周的黏膜急性放射反應(yīng)程度均有明顯減輕，與上述研究看法基本一致。并且經(jīng)問卷調(diào)查，顯示Ⅱ組的服務(wù)總滿意度達(dá)到95.0%，較Ⅰ組的服務(wù)總滿意度（70.0%）也有明顯提升，提示在頭頸部腫瘤患者放療期間推行綜合護(hù)理是完全可行的，相比常規(guī)護(hù)理更能受到患者的青睞。

綜上所述，在頭頸部腫瘤患者的臨床護(hù)理中推行綜合護(hù)理，能夠明顯減輕患者的黏膜急性放射反應(yīng)程度，提升患者的服務(wù)體驗(yàn)，可作為今后頭頸部腫瘤放療患者的一種推薦護(hù)理方案。