薛斌

摘 要 目的：探討護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測在降低住院失能老年患者非計劃性拔管率中的作用。方法：選取松江區(qū)洞涇老年護理院2017年7—12月住院期間日常生活能力評定Barthel指數(shù)評分低于60分的失能插管老年患者38例作為研究組，選取實施護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測前Barthel指數(shù)評分低于60分的失能插管老年患者62例作為對照組。統(tǒng)計兩組患者的非計劃性拔管情況、夜班護患比、規(guī)范約束率、夜間平均護理時數(shù)及護理服務(wù)滿意度。結(jié)果：住院失能老年患者非計劃性拔管率從實施前的25.7%降低到實施后的3.4%；夜間護患比、規(guī)范約束率及夜間護理時數(shù)比的實施前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標可有效降低住院失能老年患者非計劃性拔管率的發(fā)生，確保護理質(zhì)量和患者安全。

關(guān)鍵詞 住院失能老年患者；非計劃性拔管率；護理敏感質(zhì)量指標

中圖分類號：R473.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）16-0009-03

Application of nursing sensitive quality index in monitoring reduction of unplanned extubation in the hospitalized elderly patients with disability

XUE Bin

（Department of Geriatrics of Dongjing Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201619， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of nursing sensitive quality index in monitoring reduction of unplanned extubation rate in the hospitalized disabled elderly patients. Methods： A total of 38 elderly incapacitated intubated patients with the Barthel index scored less than 60 points during the period of hospitalization from July to December 2017 in Dongjing Community Elderly Nursing Home of Songjiang District were selected as a study group， and 62 elderly patients with incapacitated intubation whose Barthel index score was lower than 60 before implementation of the nursing sensitive quality index monitoring were selected as a control group. The unplanned extubation， night-shift nursing-patient ratio， standardized restraint rate， average night nursing hours and nursing service satisfaction in the patients of two groups were calculated. Results： The unplanned extubation rate of inpatients with disability was reduced from 25.7% before implementation to 3.4% after implementation； there were statistically significant differences between night nurse-patient ratio， standardized restraint rate and night nursing time ratio（P<0.05）. Conclusion： Application of nursing sensitive quality index can effectively reduce the incidence of unplanned extubation in the hospitalized disabled elderly patients， and ensure the quality of nursing and patient safety.

KEY WORDS hospitalized disabled elderly patients； unplanned extubation rate； nursing sensitive quality index

喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”。隨著社會老年進程的加速、老年人身體機能的減退及體質(zhì)降低，失能老人的數(shù)量持續(xù)升高。非計劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意、患者自行拔出管道或其他原因造成的導(dǎo)管脫落，又稱意外拔管[1]，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護理不良事件。住院失能老年患者發(fā)生非計劃性拔管將導(dǎo)致患者生理痛苦、增加感染幾率及醫(yī)療資源的浪費等等問題。因此，降低住院失能老年患者非計劃性拔管率對患者預(yù)后和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。護理敏感質(zhì)量指標是護理質(zhì)量管理的重要抓手，也是用于定量評價和監(jiān)測影響患者病情結(jié)果的護理管理、護理服務(wù)、組織促進等各項程序質(zhì)量的標準[2]。洞涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第二冠名為松江區(qū)洞涇老年護理院，主要收治失能老人，通過對住院失能老年患者應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測，明顯降低了患者的非計劃性拔管率，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取洞涇老年護理院2017年7—12月住院期間日常生活能力評定Barthel指數(shù)評分低于60分的失能插管老年患者38例作為研究組，其中男22例，女16例；年齡72～94歲，平均年齡（83.2±4.23）歲；患者住院期間插管總次數(shù)為176次。

選取實施護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測前洞涇老年護理院住院期間日常生活能力評定Barthel指數(shù)評分低于60分的失能插管老年患者62例作為對照組，其中男39例，女23例；年齡63～91歲，平均年齡（77.1±8.3）歲；患者住院期間插管總次數(shù)為222次。

患者入選標準：（1）Barthel指數(shù)評分低于60分；（2）因病情需要，由醫(yī)師開具醫(yī)囑并留置不同導(dǎo)管。

患者排除標準：（1）罹患嚴重精神疾病或具有精神病家族史；（2）具有智力或認知障礙不能配合完成本研究者。

1.2 調(diào)查方法

依據(jù)《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》[2]中關(guān)于插管患者非計劃拔管的發(fā)生原因和改進措施，并于護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測實施前、后統(tǒng)計患者的UEX情況、夜班護患比、規(guī)范約束率、夜間平均護理時數(shù)及護理服務(wù)滿意度（表1）。

1.3 護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用

1.3.1 加強護理人員培訓(xùn)

（1）理論知識培訓(xùn)：組織全體護士及護理員進行降低住院失能老年患者非計劃性拔管率敏感指標的相關(guān)培訓(xùn)，要求熟練掌握指標監(jiān)測的實施方法及操作流程。

（2）相關(guān)技能培訓(xùn)：護士與護理員結(jié)對幫教，進行集中或分批的安全防護技能培訓(xùn)，如約束帶的使用、翻身手法等規(guī)范。

1.3.2 優(yōu)化人力資源配置

（1）補充人力資源：在原有的護理人員基礎(chǔ)上，每個病區(qū)增設(shè)2名護士和2名護理員，以緩解護理人員緊缺的工作壓力。（2）調(diào)整工作模式：護理員由原來的值班制轉(zhuǎn)為承包患者后24 h進駐病房制，使陪護工作站前移（由原來的中、夜班各配置2名護理員進行8 h巡視值班制改為每間病房有專職管床護理員24 h進駐看護制，使陪護工作前移至每間病室）。

1.3.3 強調(diào)巡房制度的落實

適當增加夜間護理巡視頻次，做到關(guān)注細節(jié)，主要檢查約束是否有效、體位是否舒適、管路是否通暢、固定是否合理等環(huán)節(jié)。

1.3.4 安全防范管理

（1）加強管道護理：觀察導(dǎo)管位置、妥善固定（多重固定）或使用專用固定膠帶并記錄；管路上有醒目標識、導(dǎo)管名稱、置入深度、置管日期和置管者簽名；制定全院統(tǒng)一留置導(dǎo)管的護理標準，并定期進行培訓(xùn)。（2）提升防范意識：強化風險管理，嚴格導(dǎo)管評估；實行有效保護，觀察約束部位皮膚情況；躁動者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；指導(dǎo)護理員在翻身等操作時避免牽、拉、拽等粗暴動作。（3）加強健康教育：向患者及家屬做好置管重要性和必要性的宣教，以取得配合；留置后指導(dǎo)患者如何緩解不適癥狀；經(jīng)常巡視，適時匯報置管情況，做好相關(guān)記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前、后UEX發(fā)生情況

對照組患者62例，總計插管222次（導(dǎo)尿管116例，鼻胃管58例，深靜脈置管27例，膽道引流管21例）。發(fā)生非計劃性拔管57例（導(dǎo)尿管28例，鼻胃管24例，深靜脈置管3例，膽道引流管2例），發(fā)生率為25.7%。

研究組患者38例，總計插管176次（導(dǎo)尿管108例，鼻胃管54例，深靜脈置管14例，膽道引流管0例）。發(fā)生非計劃性拔管6例（導(dǎo)尿管2例，鼻胃管3例，深靜脈置管1例，膽道引流管0例），發(fā)生率為3.4%（表1、表2）。

2.2 實施前、后UEX原因分析

護理人員操作失誤所占比例由實施前的14.0%降為0.0%；約束不當所占比例由實施前的42.1%降至33.3%（表2）。

2.3 實施前、后指標值情況

監(jiān)測夜間護患比由實施前的1∶11.4提升至1∶5.7；規(guī)范約束率由37.5%提升至82.4%；夜間護理時數(shù)由1∶1.1提升至1∶2.3；UEX的發(fā)生率由實施前的25.6%下降至3.4%；護理服務(wù)滿意度由96.8%提升至98.7%（表3）。其中夜間護患比、規(guī)范約束率及夜間護理時數(shù)比的實施前、后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

據(jù)文獻統(tǒng)計，非計劃性拔管的發(fā)生率在0.3%～14.0%之間[3]。雖然非計劃性拔管不會直接增加患者死亡率，但卻能加重患者的疾病痛苦及負擔，延長住院時間，甚至耽誤治療[4]。本次調(diào)查中住院患者發(fā)生非計劃性拔管的主要原因為約束不當、患者躁動而未約束、活動幅度過大、患者感覺不適自行將導(dǎo)管拔除及導(dǎo)管固定不當?shù)萚5]，實施護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測前，住院失能老年患者的非計劃性拔管發(fā)生率偏高，其中原因尚待研究。

構(gòu)建護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測涵蓋住院失能老年患者導(dǎo)管管理的全過程，本次研究結(jié)果顯示，對住院失能老年患者實施護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測后，UEX由25.7%下降到3.4%，發(fā)生率明顯下降。主要采取的措施是確保操作及約束的規(guī)范化、優(yōu)化人力資源配置及改善置管后患者的舒適度等，具體包括以下幾方面。

3.1 規(guī)范護理人員培訓(xùn)管理

對缺乏工作經(jīng)驗的年輕護士進行專項培訓(xùn)，包括UEX安全管理的基本知識、基本技能、常識和方法等，使低年資護士盡快掌握UEX的風險評估技巧及應(yīng)對措施，全面提升臨床護理實踐能力[6]。

落實護理人員規(guī)范操作手法及如何正確使用約束帶，建立一整套規(guī)范的技能操作流程，并定期進行培訓(xùn)。每周進行2次全覆蓋檢查，評定技能操作流程是否規(guī)范、注重約束帶松緊度及部位是否適宜、查看導(dǎo)管固定是否合理、翻身手法是否到位等，并做出有效評價，以此降低UEX的發(fā)生率。

3.2 優(yōu)化護理人力資源配置

護理人員的人力不足及不合理的護工工作模式容易導(dǎo)致夜間UEX的發(fā)生。在每個病區(qū)新增2名護士和2名護理員，調(diào)整陪護工工作模式，由夜間輪流值班制改為全體陪護員24 h進駐病房值班制，增加夜間巡視頻次，提升夜間護患比和護理時數(shù)。通過優(yōu)化各班各崗職責流程可明顯減少UEX的發(fā)生。

3.3 確保護患溝通有效順暢

加強對患者及家屬的宣教，告知約束的目的、必要性及重要性，取得他們的理解與合作，從而提高護理服務(wù)滿意度。

3.4 增加患者置管后舒適度

采用多種規(guī)格、舒適實用的個性化約束帶；將導(dǎo)管固定于合適部位；保持患者合理體位；對普通膠帶過敏者，選擇刺激性小、不易過敏的膠布，以防患者因刺激不適而搔抓導(dǎo)致UEX發(fā)生。

護理敏感質(zhì)量指標注重過程管理，通過指標監(jiān)測分析發(fā)生原因、制定并落實改進措施，從而對患者的安全護理流程不斷進行完善與改進。使用護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測有利于護理人員為患者提供有針對性、個性化且更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

參考文獻

[1] 段攝霞， 王紅艷， 郭秀茹. ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究[J]. 國際護理學(xué)雜志， 1999， 18（10）： 457-458.

[2] 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心， 護理質(zhì)量指標研發(fā)小組. 護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2016： 1-7.

[3] Mion LC， Minnick AF， Leipzig R， et al. Patient-initiated device removal in intensive care units： a national prevalence study[J]. Crit Care Med， 2007， 35（12）： 2714-2720.

[4] Krinsley JS， Barone JE. The drive to survive： unplanned extubatione in the ICU[J]. Chest， 2005， 128（2）： 560-566.

[5] 段應(yīng)龍， 丁四清， 張秋香， 等. 63例非計劃性拔管事件分析及對策[J]. 中國護理管理， 2015， 15（10）： 1261-1264.

[6] 劉光艷， 李靜. 品管圈在非計劃性拔管患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志， 2015， 21（13）： 86-88.