李春蘭

冠狀動脈旁路移植手術(shù)（coronary artery by pass graft surgery，CABG）是治療冠心病多支血管病變的一種確切的治療選擇。快速康復(fù)是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，來減少患者生理和心理應(yīng)激，從而達到快速康復(fù)目的［1］。國內(nèi)多項研究證實，快速康復(fù)的實施有利于減少CABG術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡風險，縮短住院時間［2，3］。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學基金會冠狀動脈及其他動脈粥樣硬化性疾病二級預(yù)防治療指南2011更新中也指出，運動康復(fù)作為心臟康復(fù)的項目之一，可以減少不良事件發(fā)生的風險［2］。但目前尚未形成一套系統(tǒng)的冠心病運動康復(fù)訓練模式。本研究旨在通過建立系統(tǒng)、科學、有效的綜合運動康復(fù)路徑，探討該路徑對CABG圍術(shù)期快速康復(fù)的影響，從而達到減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者運動耐力、縮短住院時間的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2016年10月筆者所在醫(yī)院心臟外科行CABG手術(shù)的冠心病患者120例為研究對象。納入標準：（1）年齡≤80歲或體力耐受程度差的患者［4］；（2）心臟彩超射血分數(shù)（EF）值≥40%；（3）肺功能良好（FEV1/FVC%＜70%；FEV1%＞80%）；（4）獲得患者的知情同意；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）肌肉骨骼系統(tǒng)運動障礙；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥；（3）認知障礙；（4）合并瓣膜疾病；（5）患有其他對活動有明顯影響疾病者。其中2016年1月—5月60例為對照組、6月—10月60例為觀察組。兩組患者的年齡、性別、EF值、Barthel自理評分等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對照組給予常規(guī)的CABG圍術(shù)期運動康復(fù)護理，如術(shù)前1 d責任護士給予健康宣教，包括吹氣球法、腹式呼吸、縮唇呼吸、胸部叩擊、有效咳嗽、踝泵運動、床上四肢伸屈抬高訓練等。宣教采取口頭教育的方式進行，宣教完畢，當場檢查宣教效果，并在住院患者健康教育記錄單上簽字。若患者未掌握，休息30 min再次給予宣教，直至掌握。術(shù)后責任護士根據(jù)患者情況，督導(dǎo)患者進行有效咳嗽、床上訓練、床邊活動等康復(fù)項目。（2）觀察組在常規(guī)運動康復(fù)護理的基礎(chǔ)上，遵循綜合運動康復(fù)路徑進行分階段康復(fù)訓練。入院時責任護士即為患者發(fā)放快速康復(fù)宣教手冊，使其充分認識到綜合運動康復(fù)路徑對疾病恢復(fù)的重要性；與患者進行深入地溝通交流，根據(jù)患者體質(zhì)，共同制定個性化康復(fù)訓練計劃。手術(shù)前責任護士指導(dǎo)患者有計劃地進行功能訓練，采用口頭宣教結(jié)合觀看視頻資料的形式開展。術(shù)后指導(dǎo)患者分階段開展運動康復(fù)訓練。早期康復(fù)訓練主要為有氧運動，包括抗阻力訓練、呼吸肌訓練、步行訓練。訓練前應(yīng)充分評估病情，把握訓練指征（心率血壓平穩(wěn)、無心律失常、無心絞痛）?；颊哌\動時，隨身佩戴便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀（可同步顯示心率）。若運動后患者出現(xiàn)心率增快＞20%、SpO2＜90%、心律失常、胸悶、胸痛等情況之一，則應(yīng)立即停止訓練。休息30 min緩解后方可繼續(xù)實施運動康復(fù)計劃。綜合運動康復(fù)路徑表，見表1。

研究團隊由2名主治醫(yī)師和6名責任護士組成。所有成員均經(jīng)過2周培訓并考核合格。師資由筆者所在醫(yī)院心臟外科專家組成，包括1名主任醫(yī)師、3名副主任醫(yī)師、1名副主任護師、1名主管護師。培訓內(nèi)容共20學時，包括快速康復(fù)外科概念及應(yīng)用現(xiàn)狀、冠心病患者運動康復(fù)研究進展、6 min步行試驗（6MWT）［5］、心臟病患者有氧運動方法、冠心病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、Barthel自理能力評定、冠心病運動康復(fù)訓練中常見并發(fā)癥的預(yù)防、統(tǒng)計學處理方法等。培訓于周一至周五下午15：00～16：00在科室會議室進行。研究小組各成員職責明確［6］，其中主治醫(yī)師負責病情評估、突發(fā)事件防范與處置；護士負責依據(jù)運動康復(fù)路徑，制定符合病情的個性化運動康復(fù)計劃，并組織實施。兩組患者均在病情允許的情況下，盡早拔除各種管道，包括尿管、動脈測壓管、引流管、深靜脈插管等，減少管道對活動的限制。疼痛是影響運動康復(fù)訓練的重要因素，兩組患者均給予充分鎮(zhèn)痛。術(shù)后麻醉清醒至48 h內(nèi)，患者應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛［7］；48 h后鎮(zhèn)痛藥物選擇以非甾體類抗炎、鎮(zhèn)痛藥為主。該種藥物通過選擇性抑制環(huán)氧化酶－2（COX－2）來抑制前列腺素生成，達到抗炎癥、鎮(zhèn)痛的效果。常用鎮(zhèn)痛藥物有塞來昔布膠囊、氨酚羥考酮片等。

1.3 觀察指標 2組患者均于術(shù)后第7天判斷康復(fù)訓練效果。

1.3.1 6MWT距離 6MWT是患者運動耐力的評價指標。操作規(guī)范：患者在室內(nèi)平直的走廊上盡可能快地行走。在試驗開始前，患者須坐在測試地點附近的椅子上休息至少10 min。在這段時間內(nèi)，醫(yī)師充分評估病情，檢查是否有禁忌證，并備好搶救藥品、器材。責任護士使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語：“請您在6 min內(nèi)盡最大努力行走，越快越好，但不要奔跑。”試驗后計算步行距離。

1.3.2 Barthel自理能力評分 評定項目包括：進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等。

1.3.3 并發(fā)癥 直立性低血壓、肺部感染、惡心嘔吐、便秘。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)錄入時采用雙人錄入，并交換核對保證數(shù)據(jù)的準確性。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行描述性統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，兩樣本比較用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 綜合運動康復(fù)路徑（簡表）

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后運動能力比較 觀察組干預(yù)后，6MWT距離、Barthel自理評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后運動能力比較

2.2 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組干預(yù)后，術(shù)后體位性低血壓、肺部感染、便秘發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

3.1 綜合運動康復(fù)訓練提高了運動康復(fù)宣教效果對照組采用常規(guī)口頭宣教模式進行運動康復(fù)干預(yù)，枯燥乏味，患者依從性較差；而觀察組則采用口頭宣教結(jié)合觀看視頻的宣教模式進行。運動康復(fù)訓練視頻為科室自行錄制，并配以靈動的字幕和優(yōu)美動聽的音樂。視頻宣教更能有效刺激患者視覺、聽覺，增加了宣教內(nèi)容的吸引力，進而調(diào)動了患者的積極性，有利于提高運動康復(fù)訓練的效果。

3.2 綜合運動康復(fù)訓練降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分階段進行的運動康復(fù)路徑計劃周密、重點突出、目標明確，肺臟、消化道等重要臟器功能得到有效鍛煉。它不僅改善了肺的順應(yīng)性、增加了肺部有效通氣量、降低了肺部感染發(fā)生率，而且促進了胃腸蠕動、減輕了消化道不適。循序漸進的運動訓練模式，防止了體位突然改變導(dǎo)致的腦供血不足，減少了直立性低血壓的發(fā)生。

該研究所有研究對象均來自濟南市某三級甲等醫(yī)院住院患者，樣本的代表性較局限。因此，將來的研究可考慮擴大樣本來源，采取分層抽樣等方法，提高樣本的代表性。