張輝 王建剛 劉延民 白蓉 楊巧英 賀靜 孫曉慧

【摘要】目的 探討猝死的臨床特點(diǎn)及提升醫(yī)療救護(hù)能力的有效措施。方法 分析我院近6年來接診的猝死患者的臨床特點(diǎn)，甄別有效做法，并評(píng)價(jià)急救持續(xù)改進(jìn)的效果。結(jié)果 猝死發(fā)病男性高于女性，冬春季節(jié)清晨多發(fā)，心臟性猝死多見，院外猝死多，心臟性猝死者多患有冠心病。重視急救“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”的PDCA循環(huán)可有效減少院內(nèi)猝死發(fā)生。預(yù)防院外猝死任重而道遠(yuǎn)。結(jié)論 建立高效而快速的院內(nèi)外救治體系及重視冠心病等的預(yù)防，掌握ICD植入等適宜技術(shù)，有助于減少猝死發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】猝死；心臟性猝死；冠心病

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.19..02

近年來，我們對(duì)可能影響猝死急救質(zhì)量的“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”等因素進(jìn)行分析，具體來講，人指患者、醫(yī)務(wù)人員等，機(jī)指管理機(jī)制、設(shè)施設(shè)備等，料指藥品、血液、試劑、醫(yī)用耗材等，法指相關(guān)法律法規(guī)、制度、流程、規(guī)范、指南、計(jì)劃、預(yù)案等，環(huán)指布局、就醫(yī)環(huán)境等，測(cè)指監(jiān)測(cè)指標(biāo)、數(shù)據(jù)匯總分析、PDCA改進(jìn)案例、績(jī)效評(píng)價(jià)等。通過一個(gè)或者多個(gè)PDCA，即P（Plan）：計(jì)劃；D（Do）：執(zhí)行；C（Check）：檢查；A（Action）：行動(dòng)，以促進(jìn)猝死救治能力持續(xù)提升?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年12月我院收治的成人猝死病例共176例，其中男性154例，女性22例，年齡18～83歲，平均年齡（61.8±5.6）歲，院前死亡140例，院內(nèi)死亡36例，心臟性猝死130例，非心臟性猝死46例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照世界衛(wèi)生組織（WH0）定義猝死為發(fā)病后6 h內(nèi)突然死亡，心臟性猝死為發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，符合“快速、自然、不可預(yù)測(cè)”三個(gè)要件。排除年齡小于18歲、腫瘤晚期、慢性疾病終末期、觸電、溺水、中毒、外傷創(chuàng)

傷者。

1.3 方法

急救質(zhì)量控制過程中重視“人”的培訓(xùn)與教育，充分利用講座、網(wǎng)絡(luò)、媒體、報(bào)刊、宣傳欄、微信等形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)居民進(jìn)行相關(guān)常識(shí)及知識(shí)普及教育，通過演練及日常工作對(duì)急救流程不斷完善和修訂，使應(yīng)急預(yù)案日趨全面及成熟，逐年加大急救設(shè)施與設(shè)備的投入，保證急救用“料”，認(rèn)真踐行相關(guān)診療規(guī)范、指南、專家共識(shí)等，加強(qiáng)崗位練兵，使更多的專業(yè)人員掌握床旁臨時(shí)起搏器植入、氣管插管術(shù)、電除顫等技術(shù)，醫(yī)院層面及科室層面成立課題小組，以建設(shè)胸痛中心、卒中中心及改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)等為抓手，定期進(jìn)行交流，PDCA循環(huán)常態(tài)化，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。將2012年1月～2014年12月發(fā)生猝死的70例做為PDCA循環(huán)前組，2015年1月～2017年12月發(fā)生猝死的106例做為PDCA循環(huán)后組。分析所有病例的流行病學(xué)等資料，比較兩組的差異，評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)的

效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量參數(shù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

結(jié)果顯示>40歲者猝死總發(fā)生率為最高，其中老年組發(fā)生率超過50%，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病時(shí)段以冬春季節(jié)清晨最多，病因方面心臟性猝死最多，院外猝死率高，以上特點(diǎn)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PDCA循環(huán)后組院內(nèi)猝死發(fā)病率低于PDCA循環(huán)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 心臟性猝死病例基礎(chǔ)疾病分析

心臟性猝死者基礎(chǔ)疾病多為冠心病，合計(jì)占80%以上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PDCA循環(huán)后組器質(zhì)性心臟?。ㄐ募⊙住⒎涡牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）引發(fā)的猝死低于PDCA循環(huán)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 院內(nèi)猝死病種比較

PDCA循環(huán)后組冠心病引發(fā)的猝死低于PDCA循環(huán)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 PDCA循環(huán)后“人機(jī)料法環(huán)測(cè)”方面的變化

急救生命支持類設(shè)備的投入明顯增加，培訓(xùn)及演練次數(shù)明顯增加，應(yīng)急預(yù)案更趨合理，院內(nèi)相關(guān)課題研究越來越深入，急診就醫(yī)環(huán)境大大改善。

3 討 論

據(jù)國(guó)家心血管病中心公布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》[1]顯示，中國(guó)心血管病死亡為居民死亡原因的首位，華偉等[2]研究顯示心臟性猝死占所有心血管病死亡的50%以上，60%以上的心臟性猝死發(fā)生在院外。本研究顯示猝死多為心臟性猝死且多發(fā)生在院外。

本組資料顯示猝死者男性多于女性，且發(fā)病趨勢(shì)趨于年輕化，可能與男性冠心病的發(fā)病率高于女性、男性承受工作強(qiáng)度及壓力較大、男性不良生活方式較多、男女體內(nèi)性激素水平差異等有關(guān)。有研究顯示心肌細(xì)胞的瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）與雄激素有關(guān)，而Ito電流的變化可導(dǎo)致J波、Epsilon波及Brugada波的形成，這些心電圖特征恰恰均為猝死的高危預(yù)警

信號(hào)。雌激素對(duì)女性發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)作用，同時(shí)雌激素對(duì)女性發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（Tdp）有保護(hù)作用。

本組資料顯示猝死高峰期有顯著的日周期、季周期特點(diǎn)，即一天當(dāng)中6：00～12：00發(fā)病率最高，冬春季節(jié)發(fā)病率最高，與國(guó)外研究一致。可能與氣候及生物鐘影響了人體植物神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，易誘發(fā)惡性心律失常有關(guān)。

本組資料顯示猝死者多患有冠心病，因此做好冠心病的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防就尤為重要，在戒煙限酒、適量科學(xué)運(yùn)動(dòng)、血脂管理、血糖管理、體重管理、血壓管理、心理平衡及健康教育方面加大投入就是強(qiáng)化心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防。對(duì)心臟驟停幸存者或發(fā)生致命性心律失常幸存者更要嚴(yán)密隨訪觀察，選擇適宜的技術(shù)，如埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入、永久性心臟起搏器植入、心臟再同步化治療（CRT-D）、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。有研究[3]顯示ICD不僅是心臟性猝死二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療，在一級(jí)預(yù)防中地位的也越來越重要。

從前后期實(shí)施效果來看，近年來院內(nèi)猝死率有所下降，冠心病導(dǎo)致的猝死有所下降，一方面與疾病譜本身發(fā)生改變有關(guān)，一方面與我們經(jīng)過了多個(gè)不同維度的PDCA循環(huán)，更加重視了“猝死黑三角”[4]的綜合管理，在應(yīng)用心肺復(fù)蘇機(jī)、心臟起搏技術(shù)、急診床旁血液濾過等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，同時(shí)，在提升自身急救水平的基礎(chǔ)上認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療、多學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院等做法亦對(duì)提高猝死搶救成功率大有裨益。

綜上所述，為了提升猝死救護(hù)能力應(yīng)該繼續(xù)做好民眾及醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)，提高對(duì)猝死的預(yù)見性，并以應(yīng)急演練、技術(shù)比武、科研等活動(dòng)為載體提升心肺復(fù)蘇等操作技能水平，繼續(xù)加大生命支持類急救設(shè)備的投入與調(diào)配，逐步建立高效而快速的院內(nèi)外救治體系，院內(nèi)院外戰(zhàn)場(chǎng)并舉。在加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療的同時(shí)，進(jìn)行基因檢測(cè)，利用現(xiàn)有成熟的無創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)技術(shù)識(shí)別T波電交替、竇性心律震蕩、心率減速率、連續(xù)心率減速率等心臟性猝死預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)植入ICD或進(jìn)行射頻消融，有望減少猝死的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2018，33（1）：1-8.

[2] 華 偉，丁立剛.心臟性猝死的預(yù)防與前景[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29（12）：961-963.

[3] 張勝龍，秦歷杰.埋藏式心臟除顫器對(duì)心臟性猝死高?；颊呱骖A(yù)后的薈萃分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（5）：547-551.

[4] 郭繼鴻.中國(guó)心臟性猝死現(xiàn)狀與防治[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（9）：323-326.

本文編輯：王雨辰