許玲 趙丹

【摘要】目的 觀察附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸治療重癥腸內營養(yǎng)腹瀉療效。方法 選擇2017年1月～2017年12月我院收治的重癥腸內營養(yǎng)腹瀉患者50例為研究對象，隨機分兩組，對照組常規(guī)治療，實驗組運用中醫(yī)附子理中丸合神闕穴艾灸，對兩組治療效果進行比較分析。結果 兩組患者比較無差異（P>0.05）；實驗組與對照組相比，實驗組療效明顯，對比差異明顯（P<0.05）。結論 附子理中丸合神闕穴艾灸可治療重癥腸內營養(yǎng)脾腎陽虛型腹瀉患者。

【關鍵詞】腸內營養(yǎng)；腹瀉；ICU；附子理中丸

【中圖分類號】R289 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.19..02

重癥醫(yī)學科（ICU）患者病情危重，多合并意識障礙、吞咽障礙，難以自主正常進食， 但機體處于高消耗狀態(tài)，營養(yǎng)狀況差，常需提供足夠營養(yǎng)物質維持體內代謝，故腸內營養(yǎng)（EN）已成為營養(yǎng)支持主要方式。但腸內營養(yǎng)期間常伴發(fā)腹瀉，有研究報道20%～40%的ICU患者因重度腹瀉而中斷腸內營養(yǎng)[1]。腹瀉持續(xù)時間越長，則胃腸功能越差、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能更加低下，從而增加患者病死率。因此，臨床重癥患者合并腹瀉應重視，但目前ICU患者腹瀉治療方法有限，主要應用腸道益生菌及保護胃腸黏膜的抗腹瀉藥，但治療周期長，部分患者療效欠佳，嚴重者需要減少甚至停用EN支持。本科室臨床研究發(fā)現(xiàn)，對腸內營養(yǎng)腹瀉患者進行中醫(yī)辨證，脾腎陽虛型腹瀉患者應用附子理中丸加神闕穴位艾灸，可有效治療患者腹瀉，并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月我院重癥醫(yī)學科實施腸內營養(yǎng)的患者50例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照Hart腹瀉記分法[2]（表1），將24 h內每次糞便評分值相加，得到當天總分值，總分≥12分即認為患者腹瀉。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[3]、根據(jù)第七版《中醫(yī)內科學》中關于“泄瀉”的診斷標準[4]及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》（第1版）[5]。脾腎陽虛證見：①糊狀便或瀉下完谷，或腹痛、腹脹。② 面色萎黃，神疲倦怠，形寒肢冷，腰酸膝軟。③舌淡苔白或滑。④脈沉細。

表1 Hart腹瀉記分法（分）

糞便性狀 估計容量<200 ml 估計容量200～250 ml 估計容量>250 ml

成形 1 2 3

半固體 3 6 9

液體狀 5 10 15

1.3 納入標準

①年齡>50歲，符合以上腹瀉的西醫(yī)診斷標準；②住ICU時間≥5天，未使用胃腸動力藥物。③中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型腹泄（主癥：食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便異常（溏、爛、先硬后溏、時溏時硬）。次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細弱。具備主癥2項，或主癥1項加次癥2項，即可診斷。）

1.4 排除標準

①入住ICU前已出現(xiàn)腹瀉；②既往有慢性細菌性痢疾、腸結核、腸易激綜合征、炎性腸病、放射性腸炎、缺血性腸炎、腸道腫瘤及消化道出血病史的患者；③嚴重心、肝、腎損害影響藥物代謝。

1.5 治療方法

兩組均連續(xù)治療5 d為1療程。兩組病例均給予積極控制原發(fā)病，留置鼻胃管，胃腸減壓。入院24～48 h內胃腸減壓兩小于150 mL開始EN支持。營養(yǎng)師根據(jù)患者檢查結果和胃腸道耐受情況選擇營養(yǎng)液配方。所有患者床頭抬高30°，使用恒溫加熱器保持營養(yǎng)液溫度為36～41℃。均采用持續(xù)輸注的鼻飼方案進行腸內營養(yǎng)：通過輸液器與鼻飼管連接，用動力泵控制營養(yǎng)液輸注速度，開始速度為

20～40 ml/h，500 ml/日，以后根據(jù)患者的耐受程度逐漸增達到目標熱卡（30 kcal/（kg·d）。

對照組采用蒙脫石散（生產(chǎn)廠家：黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司，國藥準字H20093617），蒙脫石散

3 g，3次/d鼻飼。

給予附子理中丸水煎劑鼻飼（制附片20 g（先煎）、人參15 g、干姜10g、炒白術20 g、炙甘草10 g），伴腹脹者加厚樸10 g，大腹皮10g，萊菔子10 g。水煎取汁

400 ml，100 ml/次，q6 h×5天。艾條溫和灸神闕穴，距離皮膚約2～3 cm，以局部潮紅為度，避免燒燙傷，2次/d，15分鐘/次。

治療無效患者EN降低至初始劑量，并根據(jù)患者腹瀉癥狀控制情況逐漸調整滴速及劑量至合理量，EN熱量不足部分加用腸外營養(yǎng)（PN）補充。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效評價

觀察兩組患者腹瀉情況，包括大便量、大便形狀、次數(shù)、腹瀉持續(xù)時間（腹瀉持續(xù)時間以Hart腹瀉記分法≤12分視為腹瀉停止）。

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行版）》關于泄瀉療效判定的標準[6]。臨床痊愈：大便次數(shù)、量及性狀恢復正常，伴隨癥狀及體征消失；顯效：大便次數(shù)每日2～3次，近似成形，或便溏而每日僅1次，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少70%以上；有效：大便的次數(shù)和質有好轉，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少35%以上；無效：未達到上述標準者。總有效率=顯效率+有效率。

1.6.2 營養(yǎng)液達目標熱卡時間

兩組患者抗腹瀉治療后第5日EN熱量達標情況。治療后第5日EN熱量達到目標熱量的50%以上，視為EN熱量達標。如第5日EN熱量在目標熱量的30%以下，則加用PN補充剩余熱量。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗，以百分數(shù)（%）表示。計量資料采用t檢驗，以“x±s”表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料

納入樣本50例均為我院ICU2017年1月至2017年12月住院患者，兩組人口學資料及臨床特征具有均衡性（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床療效對比

3 討 論

腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”，脾腎虛弱是根本?！毒霸廊珪篂a》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃。腎開竅于二陰，二便之開閉，皆腎臟之所主?！薄捌⒑荒苓\化精微及水液，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢傷矣”。其機理為脾腎虛寒，水濕不化，清氣不升，濁氣下注大腸，故而防治原則應重在溫脾腎。

ICU患者多高齡、疾病復雜日久服藥；或因術后、感染、創(chuàng)傷等因素耗傷脾腎之陽；此外由于病情需要，常需使用抗生素?？股刂嗅t(yī)認為是苦寒瀉火之品，易耗損陽氣，損傷脾腎之陽，導致中焦脾虛寒盛，腎陽虧虛，故臨床見重癥患者腹瀉以虛證寒證為主，常久病及腎，出現(xiàn)腎陽虛，不暖脾土，脾陽虛，運化失司，清陽不升，水濕下注而瀉。

附子理中丸來源于宋代《太平惠民和劑局方》，是由附子（制）、黨參、炒白術、干姜、炙甘草組成。附子性大熱，味辛，入脾腎經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之效；干姜味辛、性熱，入脾經(jīng)、胃經(jīng)，具有溫中散寒、回陽通脈功效；黨參味甘、性溫，入脾經(jīng)，具有補氣固脫、健脾益肺功效；白術味苦、性溫，入脾經(jīng)、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水功效；干姜配合附子增強溫陽散寒，炙甘草養(yǎng)胃和中。諸藥合用，除寒氣、復陽氣、補中氣、助腎陽。

現(xiàn)代醫(yī)學研究附子理中丸可用于外寒直中脾胃證、寒藥傷中等證屬脾腎虛寒者及寒中內臟之霍亂吐利，轉筋，口噤，四肢強直等脾胃陽虛之陰寒重證?，F(xiàn)代臨床用于胃炎、腸炎、無致病菌生長性腹瀉、慢性遷延性腹瀉等。研究發(fā)現(xiàn)附子的“溫陽”作用還有提高機體免疫功能及抗炎作用。

神闕位于“臍中”，居人體中央，與十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸、皮毛骨肉密切關聯(lián)。艾葉苦辛性溫，純陽之性，用灸法通過臍部由經(jīng)絡循行迅達病所，具有回陽救逆、溫補脾腎、調整陰陽之效，是內病外治重要方法。臨床用于陽氣虛脫、久瀉久痢、繞臍腹痛、水腫鼓脹、體虛易病等癥。有實驗研究表明，艾灸“神闕”對小鼠的小腸推進功能有明顯抑制效應，從而用以治療腹瀉，另外艾灸神闕使小腸推進在一定范圍內減慢，利于營養(yǎng)物質吸收，艾灸使局部血液循環(huán)加快，利于營養(yǎng)物質轉運，體現(xiàn)艾灸神闕培補作用[7]，改善胃腸功能。

故我科在臨床工作中，對腸內營養(yǎng)合并泄瀉患者，運用中醫(yī)理論“虛則補之”， “寒則溫之”理論，對脾腎陽虛證型患者從脾腎論治，方用附子理中丸合用艾條溫和灸神闕以溫陽固攝止瀉，改善患者營養(yǎng)攝入狀態(tài)，臨床療效明顯，具有治療價值。

參考文獻

[1] 徐元平.影響重癥醫(yī)學科患者腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的有關因素分析[J].湖北科技學院學報（醫(yī)學版），2017，（02）：108-110.

[2] Hart GK，Dobb GJ. Effect of a fecal bulking agent on diarrhea during enteral feeding in the critically ill [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1988，12（5）：465-468.

[3] 國家技術監(jiān)督局.GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術語證候部分[S].北京：中國標準出版社，1997.

[4] 周仲瑛主編.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：245-253.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第1輯）[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[6] 鄭筱庾主編.中藥新藥臨床研究指導原則（試行版）[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2002；139.

[7] 李燕威.ICU危重患者預后與早期胃腸營養(yǎng)干預的相關性分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（3）：52-53.

本文編輯：吳宏艷