玉琴

先是《我不是藥神》讓醫(yī)療話題再次成了熱點，接著被“養(yǎng)老、教育、醫(yī)療將會成為中國經(jīng)濟新的三駕馬車”刷屏，鈦媒體作者正好身在日本，也借此聊一下日本醫(yī)療體系中那些事，以供參考。

日本醫(yī)療制度的水平之高世界聞名，近年來在世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球醫(yī)療水平評比中，日本連續(xù)多年穩(wěn)居第一。作為旅日外國人，在我們交流圈子里聽過各種抱怨的，但是很少聽到誰抱怨日本醫(yī)療體系的。

日本看病非常貴，但是醫(yī)療費用除了自己繳納部分，絕大部份都被該制度下的各項保險制度覆蓋了，資金來源除了國家財政支出，還有各地方政府，協(xié)會和共濟組合會。

日本厚生省披露的數(shù)據(jù)顯示，2014年日本國民醫(yī)療費用負擔，患者只有11.7%；保險負擔48.7%，其中包含個人被保險者28.3%，公司保險負擔20.4%；公費上，地方負擔13%；國家國庫負擔25.8%。

日本醫(yī)療保險按覆蓋人群來說可分為三大類：

一類是國民健康保險，1958年日本頒布的《新國民健康法》規(guī)定，日本居民，包括持中長期簽證的外國人，強制加入國民保險。主要是農(nóng)業(yè)人口、退休老人、自由職業(yè)者，其可分為市盯村國保、組合國保兩種，占34.1%。醫(yī)療保險經(jīng)費來源，個人按收入8%交納，不足部分由國家及地方財政補貼。

一類為社會健康保險或稱之“職工健康保險”，其中可分為共濟組合保險、組合掌管保險、政府掌管保險、船員保險甚至汽車愛好者協(xié)會保險等，占65.9%。由所在公司或組織直接辦理（跟國內(nèi)五險一金很相似，由公司和個人共同負擔，保險費從每月工資里自動扣除），但其對象不僅公司職員，還包括其撫養(yǎng)家屬。

這個同時起到醫(yī)療保險作用和提供養(yǎng)老金作用的保險，養(yǎng)老金的計算雖然是另一套體系下的計算方式，但是與家庭收入掛鉤，這在一定程度上保障了資源的合理分配。多年前，日本政府對國外在日就職人員也提供此類保險，很多中國直系家屬可以來日本就診并享受70%的醫(yī)療報銷，但是現(xiàn)在已經(jīng)廢除，在日就職人員基數(shù)太大，政府財政無法支撐。

還有個人購買商業(yè)性醫(yī)療保險，用以補充國家基本險不報的額外支付部分，跟國內(nèi)的商業(yè)保險性質(zhì)一樣，有錢就多買幾個。

一刀切的國民健康保險

為什么先從日本醫(yī)療保險制度開始說呢，因為這部分最值得學習，也最值得深挖。從醫(yī)療保險報銷具體條例規(guī)則來說，主要有國民健康保險，全國健康保險協(xié)會管掌健康保險（舊政管健保），組合管掌健康保險，共濟組合以及后期高齡者醫(yī)療制度，分別對應(yīng)不同的人群和報銷比例。

最值得說的，就是國民健康保險的一刀切。切的基礎(chǔ)原則就是年齡和收入：同一年齡段不論收入如何福利等同，年輕人和高收入者承擔更多責任。

所有有職正常收入人員（約300萬日元）均是自己負擔30%，保險負擔70%；無職人員，6歲到70歲之間也只有70%報銷比例；6歲之前（義務(wù)教育就學前）和70至75歲之間的老人，自己負擔20%，保險負擔80%；75歲以上的一般低收入人群自己負擔10%，保險負擔90%。

家庭年收入一刀切。日本所得稅、保險金額、年金（即養(yǎng)老金）等均與家庭年收入掛鉤，每年3月15左右為稅務(wù)申報季，以上費用均會充分考量一個家庭的必要開銷再重新計算應(yīng)收稅款。而大額醫(yī)療開支就是減免所得稅的適用條件之一。因為是以家庭計，所以你的所有撫養(yǎng)人的大額醫(yī)療費用都可以作為減免稅收的對象。

年齡一刀切，6歲、70歲和75歲，對窮人、兒童、老年人的傾斜也是社會公平的體現(xiàn)。一刀切極為高效簡便。首先，患者繳費的時候無需找各種材料看自己的就醫(yī)報銷比例，在醫(yī)療結(jié)算的時候，拿著保險證刷直接交那30%就行，沒必要拿著繳費單來回計算。

保險證，背面是出事故腦死亡后器官捐獻承諾，保險證基本大家都隨身攜帶。

二是一刀切能保證居民享受到同等權(quán)利。比如按年齡和收入水平切下來，省去了極大政府部門的工作，且直接與家庭年收入掛鉤，從這個角度來看，日本更有社會主義屬性，下文將會分析。

一刀切下的小類和特殊保險制度

高額療養(yǎng)費制度

這個是與國民健康保險疊加使用的，為了保障某一個家庭不會因為重大疾病而被拖垮，國家承擔了極大部分費用。這也是日本不會出現(xiàn)《我不是藥神》這類情況的原因，即使是世界上最難治療的阿爾茨海默癥，日本的醫(yī)療報銷制度也能在不拖垮家庭的情況下，切患者提供保守治療。

以一個未滿70歲的人，年收300萬日元（約合18萬人民幣）以上的家庭來說，家庭某成員突發(fā)疾病，醫(yī)療費用高達100萬日元（約6萬人民幣），扣除報銷的70萬日元，自己交付的30萬日元后，可以進一步申請高額療養(yǎng)費，還可以有相應(yīng)的減免，具體計算公式：

300000-[80100+（1000000-267000）*1%]

所以高額療養(yǎng)費報銷了212570日元，最終100萬的醫(yī)療費自己個人實際支付約87430日元（約5400人民幣）。

前后期高齡醫(yī)療制度

后期高齡醫(yī)療制度覆蓋人群為75歲以上人群，目前日本約1690萬人，相當可怕，日本政府預(yù)算15.4兆日元；前期高齡覆蓋人群是65至74歲人群，預(yù)算7.3兆日元。正如前文所說，對老年人的傾斜也是社會公平的體現(xiàn)。

源頭扼制：醫(yī)療資流統(tǒng)一管理

日本比較小，制度管理相對容易，所有資料資源量化；統(tǒng)一的持證上崗制度，也讓醫(yī)療資源分配比較方便。

日本普通的社區(qū)診所、中等醫(yī)院以及大醫(yī)院的規(guī)格有十分明確的數(shù)字規(guī)定。2016年的數(shù)據(jù)日本全國目前有8480家醫(yī)院，病床數(shù)約156.6萬張。普通日本能稱得上醫(yī)院的地方，起碼有100個床位，也就是中國的二級醫(yī)院以上。

擁有300張床位以上的大醫(yī)院，均配備了2臺以上的計算機斷層掃描、磁共振、彩超、自動生化分析儀，大部分醫(yī)院門診和住院診療流程中病史管理、收費、檢查記錄等均實行電腦化管理。

初級診療所，即社區(qū)診所約10萬家，病床數(shù)10.8萬張。但日本社區(qū)醫(yī)生和國內(nèi)鄉(xiāng)村診所并不是一個概念。鈦媒體作者所在的村和隔壁村子的診所，均是很久之前大家口中的“赤腳醫(yī)生”演變而來。日本的社區(qū)醫(yī)生均由醫(yī)協(xié)管理，持有醫(yī)師證，從經(jīng)驗和實力上，與大醫(yī)院的醫(yī)生沒有任何區(qū)別。

厚生省醫(yī)政局看護課統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：擁有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生311205人，齒科醫(yī)生103972人（發(fā)達國家齒科需求量極大）；另外藥劑師（288151人）、看護師（117.8萬人）、保健師（60474人）、助產(chǎn)師（38486人），全部統(tǒng)一管理，綜合分配。

所以，就近看病并不是妥協(xié)，是實在的方便居民生活。完善友好的醫(yī)院環(huán)境，讓日本的單身族和獨居老人獨自就醫(yī)完全不成問題。

而醫(yī)療資源的統(tǒng)一管理，讓分級診療成為可能。

實操護航：分級醫(yī)療體制

分級診療制度是歐美學過來的，日本的診療分為1至3次治療：

一次診療任務(wù)由診所承擔，一般小病小痛就在診所完成了，一次診斷無法醫(yī)治，醫(yī)生出具介紹信，介紹病患去大一點的醫(yī)院；

二次診療由中小型醫(yī)院承擔，一般患者能止步于此，特殊疑難雜癥醫(yī)生再次出具推薦信，推薦至專門醫(yī)院；

三次診療則是由特定機構(gòu)的病院，這個一般是慢性病和沒有具體治療方案的病患需要的。

分級診療在中國很難推行，從上而下強推也只會讓中國醫(yī)療體系更加混亂。但這確實是小病小醫(yī)院，大病大醫(yī)院最好的方法。

就醫(yī)順序減少中間貓膩

一是先就醫(yī)再繳費。預(yù)約看病后，進醫(yī)院的第一秒就會是一名護士全程陪同協(xié)助完成，可能醫(yī)生診斷期間會消失一陣子，但是基本都是由一名固定的護士完整負責一個患者，在完成診斷后，會有醫(yī)療收費單，從掛號費、醫(yī)療費、器械費都有，一次性交就行了。而且在計算費用的時候，會直接扣掉國民健康險扣除的部分，自己負擔其中的30%就可以了。

二是醫(yī)藥分離。醫(yī)藥分離很大部分消除了回扣的隱患，當然并不是說日本沒有回扣這種事情，只是日本的醫(yī)院和藥局是分開的，醫(yī)生只負責診斷，開藥方。患者拿著藥方去外面的藥店買藥。來日本旅游的小仙女們平時進的藥店買護膚品的店也可以買處方藥的。

國內(nèi)也有很多醫(yī)院在學。鈦媒體作者家鄉(xiāng)的小城鎮(zhèn)就有這種在醫(yī)院外面抓藥的，但是理論上無法或者很難報銷。

不過，日本也有自己明顯的弊端。

老年少于化的弊病會越來越明顯

長遠來看，有職人員負擔過重，隨著老年化加快，這將是災(zāi)難性的。老年少于化下，隨之而來各種慢性病的醫(yī)療費用增長速度，遠遠超過國民醫(yī)保本身的增長速度，這也是日本政府目前面臨的最大問題。有職員工需要繳納的年金和醫(yī)療保險金額非常高，引起了年輕人極大的不滿，很多人覺得老年人是累贅。

不知道這算褒還是貶，日本醫(yī)療發(fā)達，人性化服務(wù)使得很多老人往醫(yī)院跑，日本的病人平均每年看13次醫(yī)生，是OECD其他國家的2倍，平均住院時間比其他發(fā)達國家的病人長3倍（2015年麥肯錫全球調(diào)查數(shù)據(jù)報告《日本未來》）。這可能跟前段時間日本老人偷盜只為進監(jiān)獄差不多吧，奇怪的社會現(xiàn)象。

日本老年少于化弊病不僅給財政壓力，心理上，很多現(xiàn)在的日本年輕人認為，日本泡沫經(jīng)濟破碎之前的經(jīng)濟頂峰，現(xiàn)在的老年人群中在當時狠掙一筆的人很多，比現(xiàn)在吭哧吭哧上班的年輕人富得多，加上日本的年功序列，年輕人各方面壓力都大，而國家強制國民險中交錢的和花錢的重合度太小，畢竟在職年輕人不常去醫(yī)院（去醫(yī)院請假就夠麻煩），老年人明明沒交錢卻享受福利，所以處理起來極其繁瑣，稍不小心就會引起民憤。

日市醫(yī)療界毒瘤與弊病

日本醫(yī)療界的黑暗較為完整的展現(xiàn)在影視劇中，大家可能接觸最多的就是電視劇《白色巨塔》和《Doctor X》中，最直接的醫(yī)師派系斗爭直接導致醫(yī)療事故無法解決。

的確，日本的醫(yī)療體系內(nèi)部盤根錯節(jié)，著名醫(yī)生地位極其高，醫(yī)院中的各種權(quán)力斗爭也很激烈，而且日本人不會承擔責任這點世界公認，出事踢皮球現(xiàn)象十分常見，媒體曝光都很難解決。

從筆者角度來看，繁瑣依舊體現(xiàn)在看病中。這應(yīng)該是筆者回國兩個月之內(nèi)2次拔掉5顆智齒的原因。在日本別說拔牙，就單說洗牙，要先去網(wǎng)站預(yù)約，第一次讓醫(yī)生看看大致情況，回來再預(yù)約洗牙，洗完第三次復(fù)診，這三次均要預(yù)約，可以固定下來這個診所以后定期去就行，但是如果換一個，從頭再來一次。拔牙這種手術(shù)類的，最少需要跑夠7次，5顆至少2、3年才能完工。

醫(yī)院本身，就診時間上極其不合理。日本的醫(yī)院，不預(yù)約不接收（有接收的，貴），下午四點基本都下班了，周末全休，各類節(jié)假日全休。問題是，上班族上班人家醫(yī)院才上班，上班族休息醫(yī)院也休息，所以對上班族來說非常不友好。

分級診療的弊端

分級診療也帶來繁瑣之處。2016年的數(shù)據(jù)日本全國目前有8480家醫(yī)院，病床數(shù)約156.6萬張；診療所10萬家，病床數(shù)10.8萬張，這就意味著平均每家小診所只有1張病床。診所雖然也較為正規(guī)，但分級制度中，絕大部份因為醫(yī)療條件限制，沒有急診，大病小病都只能由診所醫(yī)生寫介紹信轉(zhuǎn)院到大醫(yī)院，比較費事。

也可以直接去大的醫(yī)院，但政府為了要保護地域私人診所的利益，并且為了鼓勵小病去小診所合理使用醫(yī)療資源，一般的能叫醫(yī)院級別的診費極其昂貴。

感冒都要叫救護車

統(tǒng)一資源管理也導致一個問題。急病只能叫救護車的場合，救護車并不屬于醫(yī)院，而是國家統(tǒng)一管理，跟火警的消防車還是一個電話號碼，播完電話接線員會問火警還是救護車，然后急救的救護車就近分配，但是并不是所有醫(yī)院都開門，要四處轉(zhuǎn)看哪個醫(yī)院接收，所以急病在日本很痛苦，也更危險。

還有一點詬病的地方，日本的救護車是免費的，也不是全免費，但是只要花很少的錢就可以，報銷范圍內(nèi)，但是日本的出租車費用昂貴。所以無論是多大的病，大家更傾向于直接叫救護車，而非自己去醫(yī)院。

留學生中，很多人甚至感冒都要叫救護車（救護車聲音超級大，造成噪音污染不說，而且上下班高峰期，所有車流為了避讓救護車的景象非常“壯觀”。）

總結(jié)

雖然國情不一樣，但是醫(yī)療關(guān)乎每個家庭，更是關(guān)乎每一個生命，無論是世界上那個國家，重視程度都應(yīng)該放在首位，都要本著解決問題去思考這個問題，而非將其看成三駕馬車中的一架來處理。

日本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療水平世界常年第一也有值得學習的地方。比如，以收入和年齡作為依據(jù)的一刀切，不僅極大減少審核中的人力財力，也是社會公平的保證。特殊人群的輔助保障也是建立在年齡之上，體現(xiàn)人性化。而對特殊病種治療，在分級醫(yī)療體制中可以篩選。

當然這都是建立在日本高度發(fā)達的醫(yī)療科技與水平之上的，對醫(yī)護人員和資源的統(tǒng)一管理，在面積不大的島國日本，實現(xiàn)可能性相對較高。