中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師 孫衛(wèi)東

合肥市第一人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師 殷 浩

認(rèn)識篇 骨性關(guān)節(jié)炎實(shí)為骨頭退行性變

骨性關(guān)節(jié)炎又叫“退行性關(guān)節(jié)炎”，俗稱“骨刺”“骨質(zhì)增生”，實(shí)際上并非常見的細(xì)菌性炎癥，主要表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛。骨性關(guān)節(jié)炎屬于無菌性炎癥，主要為骨關(guān)節(jié)的退行性變，屬關(guān)節(jié)老化與磨損，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，故又稱之為“老年性關(guān)節(jié)炎”。

誘因骨性關(guān)節(jié)炎的病因尚待深入研究。

1.年齡 年齡是最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率與年齡成正比。隨著人體的衰老，膝關(guān)節(jié)的重復(fù)使用導(dǎo)致軟骨磨損發(fā)生炎性改變。另外，老年人軟骨中黏多糖的含量減少，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，韌性降低，容易遭到力學(xué)的傷害而產(chǎn)生退行性變。尤其以45歲以上的女性多見此病，50歲以上女性中約60%會受到此病的影響。

2.肥胖 肥胖會增加關(guān)節(jié)的負(fù)荷并由于姿勢、步態(tài)等的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的生物力學(xué)有所改變。大多數(shù)肥胖者膝關(guān)節(jié)病變的常見部位集中于內(nèi)側(cè)軟骨，尤其缺少運(yùn)動的肥胖者更易患此病。

3.遺傳 不同種族和不同人群骨關(guān)節(jié)炎的患病率不同。

4.雌激素 女性發(fā)病率較高，且在絕經(jīng)后明顯增加，與關(guān)節(jié)軟骨中發(fā)現(xiàn)雌激素受體有關(guān)。故不少學(xué)者推論女性患者的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與雌激素有關(guān)。

5.氣候因素 居住在潮濕、陰冷環(huán)境中的人多有癥狀。這可能為溫度低，骨內(nèi)血液循環(huán)不佳所致。

6.關(guān)節(jié)形態(tài) 許多膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者存在先天膝內(nèi)外翻畸形或髕骨半脫位畸形等，力線的不平衡使這部分患者比同年齡的其他人更容易患骨關(guān)節(jié)炎。

7.關(guān)節(jié)勞損 職業(yè)工種人群（礦工、野外作業(yè)者、運(yùn)動員等）患病率高，說明關(guān)節(jié)的勞損可以增加關(guān)節(jié)的退變。研究表明，住無電梯樓房的居民膝關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均高于住平房居民。

8.其他 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷如骨折、脫位、十字韌帶和半月板損傷，可使關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加；嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是骨折，也可能改變其他部位的功能，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、痛風(fēng)、糖尿病、脊柱側(cè)彎等疾病均會導(dǎo)致或并發(fā)膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。

癥狀骨性關(guān)節(jié)炎的病變過程通常表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展性，多累及負(fù)重關(guān)節(jié)和手的小關(guān)節(jié)，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限甚至關(guān)節(jié)變形為特點(diǎn)。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，理論上其病變即會表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，但其間經(jīng)過對癥治療及綜合治療，急性炎癥及關(guān)節(jié)疼痛等可表現(xiàn)為一定時間甚至長期的緩解，但通常情況下此緩解期會逐漸縮短，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛加重及關(guān)節(jié)功能受限。

1.關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)疼痛為本病早期的主要癥狀，表現(xiàn)為活動后出現(xiàn)，休息后可減輕或消失。隨病情進(jìn)展疼痛可逐漸加重，呈持續(xù)性，通常夜間痛比較明顯，受累關(guān)節(jié)做被動活動時可誘發(fā)疼痛。

2.關(guān)節(jié)腫脹 急性炎癥發(fā)作時可表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，甚至可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積水，經(jīng)休息及治療后可部分或全部緩解。

3.關(guān)節(jié)僵硬 大部分患者可表現(xiàn)出晨僵現(xiàn)象。晨僵時間較短，一般不超過30分鐘，經(jīng)活動后關(guān)節(jié)靈活性逐漸恢復(fù)。

4.關(guān)節(jié)畸形 部分患者可表現(xiàn)為手、足及膝關(guān)節(jié)無癥狀的骨性突起，膝關(guān)節(jié)可以表現(xiàn)為羅圈腿、X型腿。

5.摩擦感 多于膝、髖等大關(guān)節(jié)活動時明顯，可伴或不伴有關(guān)節(jié)的疼痛感，粗糙的摩擦音是關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)表面不平、軟骨下骨外露的表現(xiàn)。

6.關(guān)節(jié)不穩(wěn)及活動受限 可表現(xiàn)為行走和蹲起困難、活動受限、上下樓無力等。

診斷詳細(xì)的病史（年齡、受累關(guān)節(jié)數(shù)目、部位、疼痛性質(zhì)等），結(jié)合體格檢查、血清學(xué)檢測以及影像學(xué)檢查，綜合起來不難診斷。

預(yù)后有以下情況者預(yù)后較差：身體狀況較差者，伴有肌無力和肌肉萎縮者，精神負(fù)擔(dān)較重的患者，受累的關(guān)節(jié)較多者，患者的年齡較大，等等。

保健篇 積極自我保健 減少關(guān)節(jié)損傷

雖然目前尚不能完全預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎，但是通過一些措施，可以減少或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這些措施包括減輕體重，盡量不穿高跟鞋等，以避免關(guān)節(jié)受到反復(fù)的沖擊力或扭力。另外，適當(dāng)服用維生素A、維生素C、維生素E及補(bǔ)足維生素D等，對骨性關(guān)節(jié)炎也有一定的預(yù)防作用。

積極消除或避免致病因素 解除思想壓力，適當(dāng)休息：幫助患者正視疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。不可使關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼。避免久站、久坐，不要讓關(guān)節(jié)處于某一體位時間過長。

消除導(dǎo)致關(guān)節(jié)勞損的因素 肥胖患者適當(dāng)減肥，多坐車，少行走，少登山，少爬樓梯，等等。應(yīng)避免在睡眠時為減輕疼痛在膝下墊枕頭。平時用護(hù)膝或彈性繃帶，對保護(hù)膝關(guān)節(jié)十分有益。

日常鍛煉 正確、適當(dāng)?shù)腻憻?，可以預(yù)防、延緩或減慢骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。有益的鍛煉包括游泳、散步、騎自行車、仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練及不負(fù)重關(guān)節(jié)的屈伸活動。不正確的過度鍛煉可加重骨性關(guān)節(jié)炎，如爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動。

適當(dāng)運(yùn)動 鍛煉對保持和改善關(guān)節(jié)活動以及增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)肌力相當(dāng)有利。以主動不負(fù)重練習(xí)為主，先做增強(qiáng)肌力的練習(xí)，再逐漸練習(xí)增加關(guān)節(jié)活動度。

飲食宜忌

骨性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)該在飲食上給予充分重視。

進(jìn)食高鈣食品 以確保骨質(zhì)代謝的正常需要，老年人鈣的攝取量應(yīng)較一般成年人增加50%左右，即每日攝入鈣不少于1200毫克，故宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補(bǔ)充鈣劑。

增加多種維生素的攝入 最近有學(xué)者對骨性關(guān)節(jié)炎微量營養(yǎng)素的研究發(fā)現(xiàn)，高抗氧化劑特別是維生素C的攝取，可保護(hù)關(guān)節(jié)，防止骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，故口服維生素C有益。其他如維生素A、維生素B1、維生素B6、維生素B12和維生素D以及建造骨質(zhì)必要的礦物質(zhì)如鈣、硒、鋅，以及膠質(zhì)的食品等，也可適當(dāng)增加攝入量。

治療篇 治療的關(guān)鍵是緩解癥狀、延緩病程

骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進(jìn)程及矯正畸形、提升患者的生活質(zhì)量。保守治療雖可以緩解癥狀，但無法完全治愈骨性關(guān)節(jié)炎，到了晚期，采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)才是徹底解決骨性關(guān)節(jié)炎的根本方法。

物理療法物理治療簡稱“理療”，在此病治療中占重要地位，尤其對藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。急性期以止痛、消腫為主，慢性期以增強(qiáng)局部血液循環(huán)、改善關(guān)節(jié)功能為主。

可選用熱療、水療、蠟療、超聲波治療等，可緩解疼痛和伴發(fā)的肌肉痙攣，有助于維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)運(yùn)動前15～20分鐘的熱療，有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛和減輕僵硬。對已做過關(guān)節(jié)置換術(shù)和配有金屬元件的關(guān)節(jié)禁用導(dǎo)電透熱和超聲療法，以免引起深部灼傷。有條件的患者可以洗溫泉浴，效果很好。

藥物治療雖然有許多種藥物可以治療骨性關(guān)節(jié)炎，但是目前尚無一種藥物可以使骨性關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)和停止。藥物治療只能在一段時間內(nèi)減輕癥狀。

口服藥物 ①抗炎止痛藥：首選對乙酰氨基酚，該藥物止痛效果好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用低，但長期大劑量使用有引起肝臟或腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果此類藥物止痛效果不明顯或伴有膝關(guān)節(jié)積液，宜選用其他藥物。

②非甾體抗炎藥：這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎常用的藥物。但是其中阿司匹林、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性關(guān)節(jié)炎的治療，不宜選用，至少不應(yīng)長期使用。另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進(jìn)合成作用，適合選用。

③阿片類：對中度至嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，以上藥物治療仍不能解除疼痛時，國外學(xué)者主張將阿片類藥物作為最后的選擇。經(jīng)常選用的這類藥物有可待因和曲馬朵。但是，該類藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗，以及有一定的耐受性和潛在的依賴性都值得重視。

④氨基葡萄糖：氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用，也稱其為“軟骨保護(hù)劑”。長期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。

⑤雙醋瑞因：該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，從而改善骨性關(guān)節(jié)炎的病程。

關(guān)節(jié)腔注射藥物 可以在關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要有兩種，一種是激素類藥物，另一種是透明質(zhì)酸制劑。

①激素類藥物：有些醫(yī)生目前仍在采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物的方法治療骨性關(guān)節(jié)炎，但現(xiàn)在已不推薦。雖然它可以暫時減輕疼痛，然而多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物可使關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致“皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)病”。激素還會抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成，增加感染的可能性。因此只對有關(guān)節(jié)滲出，并且疼痛劇烈的患者，才可以注射一次激素類藥物。

②透明質(zhì)酸制劑：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予大分子量透明質(zhì)酸補(bǔ)充治療有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加活動度，消除滑膜炎癥及延緩疾病進(jìn)展。這類藥物主要用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，適用于對常規(guī)治療療效不佳，或不能耐受止痛劑或非類固醇類抗炎藥治療者。

手術(shù)治療手術(shù)方式多種多樣，包括保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)等，不保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。各種手術(shù)除應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，還應(yīng)根據(jù)每個患者的期望值、年齡、全身狀況、經(jīng)濟(jì)承受力等多方面因素進(jìn)行選擇。

關(guān)節(jié)沖洗術(shù) 適用于骨性關(guān)節(jié)炎早、中期患者。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)。手術(shù)時間短，對關(guān)節(jié)的影響輕微，術(shù)后綜合中醫(yī)各種綜合保守治療可以加快關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 適用于骨性關(guān)節(jié)炎中期患者，如果關(guān)節(jié)時有腫脹，經(jīng)常出現(xiàn)疼痛，在一定程度上影響生活，那么關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最好的選擇。這個方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)比較快，適用于病程相對較短，保守治療沒有效果，關(guān)節(jié)沒有變形的患者。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)用于已產(chǎn)生明顯的畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失、癥狀持續(xù)不減、嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無效者，發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)均有一定的壽命限制，而增加手術(shù)次數(shù)則增加手術(shù)難度和降低成功率，故一般用于年齡在60歲以上者。常見的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)質(zhì)上是表面置換術(shù)，即將關(guān)節(jié)端有病變的軟骨及軟骨下骨板切去薄層，然后用金屬殼將關(guān)節(jié)的骨端包裹起來，中間夾一層超高密度的聚乙烯制成的襯墊。現(xiàn)在金屬都改用鈦合金或鈷鉻合金，它們的生物相容性均優(yōu)于不銹鋼，人體對這兩種金屬的適應(yīng)性很好。

答疑篇

為什么骨關(guān)節(jié)炎患者可收到“天氣預(yù)報(bào)”？

正常人體對氣候的變化具有靈敏的調(diào)節(jié)功能，骨關(guān)節(jié)炎患者中，有80%～90%對氣候敏感?？茖W(xué)實(shí)驗(yàn)表明，濕度增加和氣壓降低時，對該類患者確實(shí)會產(chǎn)生有害的影響，患者的反應(yīng)與氣壓和濕度波動的幅度、變化的頻率與速率成正比。當(dāng)外界濕度增高、氣壓下降時，細(xì)胞內(nèi)的液體滲出，人的排尿量增加；當(dāng)濕度降低、氣壓升高時，細(xì)胞內(nèi)的液體就滯留在組織間隙內(nèi)，這種液體的轉(zhuǎn)移是機(jī)體細(xì)胞對外界環(huán)境發(fā)生變化的一種適應(yīng)手段。而關(guān)節(jié)炎患者，由于其關(guān)節(jié)組織的病理改變，使得其調(diào)節(jié)功能失常，以致病變組織不能隨著氣候的變化而將細(xì)胞內(nèi)的液體排除，導(dǎo)致局部壓力高于周圍正常組織，從而出現(xiàn)局部不適，因此該類患者可以預(yù)知天氣變化也就不難理解了。

骨刺能被按摩下去或醋能軟化骨刺嗎？

骨質(zhì)增生的患者都希望通過藥物和其他方法把骨刺去掉，而有些報(bào)刊、電視廣告也稱能用藥物去除或軟化骨刺，或用手法把骨刺按摩下去。果真這樣嗎？骨刺的生長是由于骨關(guān)節(jié)的失穩(wěn)以致人體應(yīng)力的改變而產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，它的形成可以使失去穩(wěn)定性的骨關(guān)節(jié)得以加強(qiáng)，而增生的骨質(zhì)和人體原有的骨骼結(jié)構(gòu)相似、成分相同，因此藥物或按摩是不可能消除或軟化骨刺的。那為什么經(jīng)過治療，癥狀得以緩解呢？這是因?yàn)榘茨梢哉{(diào)整骨刺與周圍組織及神經(jīng)的壓迫關(guān)系，藥物可以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，使局部的充血、水腫、無菌性炎癥反應(yīng)趨于消失，從而達(dá)到止痛的作用，但拍片復(fù)查，骨刺仍存在。