魏燕瑩，唐純志△，古玉梅，魏素芬

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性自身免疫系統(tǒng)疾病，以關(guān)節(jié)對(duì)稱性病變、關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征。研究報(bào)道，全球發(fā)病率約為 0．5%～1．0%，而我國(guó)發(fā)病率約為0．4%[1-2]。目前RA的西藥治療能緩解關(guān)節(jié)腫痛和控制病情，但長(zhǎng)期使用副作用較大。蜂針作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，具有較好的臨床療效且副作用小。近年來(lái)，蜂針應(yīng)用于RA的治療中累計(jì)了大量的臨床研究。本文旨在運(yùn)用Meta分析方法對(duì)蜂針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為臨床使用蜂針提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：蜂針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；研究人群：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，符合1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)措施：蜂針VS 西藥；蜂針+西藥VS 西藥；蜂針+其他中醫(yī)療法VS西藥；結(jié)局指標(biāo)：總有效率、ESR、CRP、RF。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不以蜂針為主要治療手段；無(wú)對(duì)照組的臨床研究；個(gè)案報(bào)道；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；多次重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述和理論探討；干預(yù)對(duì)照不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢索方法

語(yǔ)言：中文或英文。數(shù)據(jù)庫(kù)選擇：中文數(shù)據(jù)庫(kù)選擇CBM、CNKI、VIP、WF，英文數(shù)據(jù)庫(kù)選擇PubMed、Cochrane Library和 Springer。檢索時(shí)間：各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2017年4月20日。檢索策略：采取檢索表達(dá)式在線檢索以上各數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索主要分為干預(yù)措施和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同時(shí)采取自由詞與主題詞搭配。中文檢索詞包括(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎o(hù)r類風(fēng)濕)and(蜂針)，英文檢索詞包括(Rheumatoid Arthritis at Bee-sting therapy AND Bee-sting AND therapy AND Rheumatoid Arthritis)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料收集

根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)，首先對(duì)文章的題目和摘要進(jìn)行篩選，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文下載導(dǎo)入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王4.0文獻(xiàn)管理軟件，進(jìn)過(guò)查重并且刪除重復(fù)文獻(xiàn)。以上步驟皆由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行篩選，對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)判斷是否入選，如果2人無(wú)法判斷，則由第三名評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)定。

由2位研究人員單獨(dú)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，其內(nèi)容一是基本信息，如作者姓名、年份等；二是納入研究對(duì)象的特征，包括樣本含量、干預(yù)措施，即針刺穴位、方法和療程；三是觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1版評(píng)測(cè)其偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)條目共6條，分別針對(duì)每個(gè)條目做出是、否、不清楚等判斷，并由 RevMan5.3 統(tǒng)計(jì)軟件生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖和比例圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3 軟件對(duì)蜂針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。有效率等二分類變量，用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)；ESR、CRP、RF等連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，均使用95%置信區(qū)間(95%CI)。對(duì)于納入的研究采用卡方檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量檢測(cè)，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇

效應(yīng)模型。若(P>0.10，I2≤ 50%)則采用固定效應(yīng)模型，若(P<0.10，I2≥ 50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)采用亞組分析、Meta回歸或敏感性分析進(jìn)行處理；若異質(zhì)性較大無(wú)法進(jìn)行Meta分析時(shí)則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索與篩選結(jié)果

圖1顯示，經(jīng)過(guò)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1021篇，全部為中文文獻(xiàn)，將結(jié)果導(dǎo)入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)進(jìn)行篩選和查重，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的8篇文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

表1顯示，共納入病例數(shù)496例，其中男性患者118例，女性患者378例。樣本量差異較大，從40例至100例不等，對(duì)照組的干預(yù)措施均為西藥治療，實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施多樣，主要分為單純的蜂針療法，蜂針療法結(jié)合西藥治療和蜂針療法結(jié)合其他中醫(yī)療法。在所納入文獻(xiàn)中有8篇采用總有效率作為療效評(píng)價(jià)工具，7篇采用ESR、CRP作為療效評(píng)價(jià)工具，4篇采用RF作為療效評(píng)價(jià)工具。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖2、3顯示，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，一是隨機(jī)方法的選擇方面，鄧?guó)Q、張金祿、劉喜德[3-4, 6]使用軟件隨機(jī)法方法可靠，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn); 其余研究雖然提到隨機(jī)字樣但方法不明，均評(píng)定為未知風(fēng)險(xiǎn)；二是分配隱藏方面，對(duì)方案實(shí)施者、研究對(duì)象及觀察者采用盲法方面，所有研究均未詳細(xì)論述，此3項(xiàng)均評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)；三是在資料完整性方面，所有研究在文章中均對(duì)資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行了詳細(xì)描述，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；四是在選擇性報(bào)告方面，未發(fā)現(xiàn)研究中出現(xiàn)選擇性報(bào)道結(jié)果，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；五是其他偏倚方面，所有研究未發(fā)現(xiàn)有明顯的潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 臨床療效評(píng)價(jià)分析

2.4.1 蜂針療法總有效率分析 對(duì)蜂針治療

RA總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，8組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應(yīng)模型(P=0.0001<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明蜂針療法有效率總體優(yōu)于西藥。

其中，周穎芳、榮莉和蔡京研究蜂針與西藥比較，對(duì)3項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應(yīng)模型(P=0.02<0.05)，說(shuō)明蜂針療法優(yōu)于西藥療效。劉喜德、張金祿和鄧?guó)Q研究蜂針聯(lián)合西藥與西藥比較，對(duì)3項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，3項(xiàng)研究異質(zhì)性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應(yīng)模型(P=0.002<0.05)，說(shuō)明蜂針聯(lián)合西藥療法優(yōu)于西藥療效。

圖4顯示，其中曠惠桃和朱輝軍研究蜂針聯(lián)合其他中醫(yī)療法與西藥的對(duì)比，對(duì)2項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應(yīng)模型(P=0.04<0.05)，說(shuō)明蜂針聯(lián)合其他中醫(yī)療法優(yōu)于西藥療效。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

圖4 蜂針治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效率比較的 Meta 分析森林圖

2.4.2 蜂針療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ESR的影響 圖5顯示，對(duì)7項(xiàng)研究應(yīng)用ESR水平評(píng)價(jià)療效的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，7組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大(I2=62%>50%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.009<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明蜂針療法在降低血清ESR方面效果優(yōu)于西藥。

圖5 蜂針治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ESR水平影響的 Meta 分析森林圖

2.4.3 蜂針療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎CRP的影響 圖6顯示，對(duì)7項(xiàng)應(yīng)用CRP水平評(píng)價(jià)療效的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，7組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大(I2=85%>50%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明蜂針療法在降低血清CRP方面效果優(yōu)于西藥。

圖6 蜂針治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎CRP水平影響的 Meta 分析森林圖

2.4.4 蜂針療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F的影響 圖7顯示，對(duì)4項(xiàng)應(yīng)用RF水平評(píng)價(jià)療效的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，4組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大(I2=75%>50%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.06>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)明蜂針療法在降低血清RF方面效果優(yōu)于西藥。

圖7 蜂針治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F水平影響的 Meta 分析森林圖

3 討論

目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為難治性疾病是世界公認(rèn)的，其致殘致死率較高，臨床治療尚無(wú)特效療法，大多只能延緩疾病進(jìn)展。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)RA的治療不斷進(jìn)行研究和深入探討，但目前其治療仍然是一大難題。蜂針療法對(duì)人體安全，無(wú)毒副作用，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐得到認(rèn)可。本研究也證實(shí)，蜂針療法比單純的西藥療法效果好，但本研究仍存在不足之處。

通過(guò)對(duì)納入研究的分析，納入的文獻(xiàn)有以下3個(gè)特點(diǎn)：一是納入的研究時(shí)間跨度大，從1997年至2016年不等；二是研究的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)差異較大，同時(shí)結(jié)局指標(biāo)不一致；三是實(shí)施偏倚、選擇偏倚和檢測(cè)偏倚均存在高風(fēng)險(xiǎn)。

在研究方案的設(shè)計(jì)方面，隱藏分配的實(shí)施措施未能具體描述明確或描述不恰當(dāng)，使得納入研究的實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。納入的研究隨機(jī)方案和分配方案有待改進(jìn)，同時(shí)由于蜂針治療的特殊性，不好對(duì)受試者設(shè)盲，但單盲是比較好實(shí)施的，對(duì)檢測(cè)者設(shè)盲是比較好的方法。未來(lái)的研究為進(jìn)一步提高研究的質(zhì)量，應(yīng)更加注重方案設(shè)計(jì)的全面性和合理性。

通過(guò)對(duì)納入研究進(jìn)行系統(tǒng)分析表明，蜂針以及蜂針聯(lián)合西藥其療效皆優(yōu)于西藥，這就說(shuō)明蜂針療法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面有著重要作用。

本研究首次對(duì)蜂針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，之前有針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但未對(duì)蜂針進(jìn)行專門的研究，本研究對(duì)蜂針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效研究具有一定的意義。

通過(guò)本研究，肯定了蜂針療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定的意義。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究的不足與缺陷，在未來(lái)的研究中，可以針對(duì)現(xiàn)在的問(wèn)題進(jìn)一步的改進(jìn)，提高研究質(zhì)量。