張春陽

（沈陽市職工康復(fù)醫(yī)院，遼寧 沈陽 110161）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。本病呈全球性分布，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因[1]。目前治療常采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等，抗風(fēng)濕的化學(xué)藥物會容易產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]。因個體差異不同，藥物治療效果不盡相同，并且多數(shù)患者病情難以控制導(dǎo)致常見受累關(guān)節(jié)畸形影響功能。類風(fēng)濕病學(xué)會將因本病而影響生活的輕重程度分為四級。在重度關(guān)節(jié)功能障礙的患者不得不接受外科手術(shù)治療。其中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等特點易于被患者接受。本文選取我院康復(fù)科自2011年5月至2017年5月收治的54例類風(fēng)濕患者，均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后均給予優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和個性化康復(fù)護理指導(dǎo)。取得較好的臨床效果，報道如下。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較[±s，n（%）]

表1 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較[±s，n（%）]

組別 例數(shù) 術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率 術(shù)后Bathel指數(shù) 關(guān)節(jié)功能康復(fù)時間 平均住院時間觀察組 27 20.23 88.43±3.75 14.51±1.62 15.14±2.3對照組 27 32.18 69.72±2.87 21.26±1.43 22.42±2.61 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院康復(fù)科2011年5月至2017年5月收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，共54例，手術(shù)前均依據(jù)ACR1987年修訂的分期標(biāo)準[3]確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前經(jīng)受累關(guān)節(jié)MRI檢查確診為關(guān)節(jié)滑膜受累、破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。對54例手術(shù)患者隨機分為對照組和觀察組各27例。其中男11例，女43例，年齡：46～69歲，平均年齡（49.2±11.2）歲，其中膝關(guān)節(jié)受累者38例，肘關(guān)節(jié)受累者16例，經(jīng)術(shù)前檢查，兩組患者均無手術(shù)禁忌證，兩組患者在疾病持續(xù)時間、并發(fā)癥、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者均選用硬膜外麻醉行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，采用2、3點入路進行關(guān)節(jié)囊內(nèi)探查。其中42例行滑膜切除，38例行游離體清除術(shù)，術(shù)后沖洗關(guān)節(jié)腔，切口縫合加壓包扎固定

1.3 護理措施：對照組術(shù)后行骨科常規(guī)護理，觀察組患者在骨科常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予個性化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和康復(fù)護理干預(yù)，具體措施如下：

1.3.1 心理護理：由于患者對疾病及手術(shù)相關(guān)知識缺少了解，通常伴有憂慮、恐懼心理[4]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大多數(shù)病程較長，長期服用藥物治療，臨床疼痛癥狀不易緩解，心理負擔(dān)較重，并對疾病及相關(guān)知識缺乏了解，通常伴有憂慮恐懼心理，責(zé)任護士根據(jù)患者的不同心理狀況對患者進行準確的心理護理評估，講解手術(shù)治療的目的，介紹手術(shù)成功的病例及手術(shù)治療的安全性，消除患者的顧慮，增強其自信心，積極配合手術(shù)治療

1.3.2 圍手術(shù)期護理：手術(shù)前常規(guī)備皮，禁食水12 h，預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生；練習(xí)床上大小便的能力，防止術(shù)后尿潴留或便秘；指導(dǎo)受累關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練動作，并對因疾病的并發(fā)癥而影響手術(shù)的功能給予正確矯正。術(shù)后去枕平臥6 h，觀察止痛泵的流量及通暢程度，緩解患者術(shù)后疼痛；腸蠕動恢復(fù)后正確指導(dǎo)患者進流食、半流食、普食；正確擺放患側(cè)肢體，減輕局部疼痛癥狀，密切觀察術(shù)后關(guān)節(jié)包扎的松緊度和滲出情況，觀察患肢末端的肢體溫度、顏色及血運情況。

1.3.3 個性化康復(fù)護理指導(dǎo)：對于不同關(guān)節(jié)經(jīng)手術(shù)治療后給予不同的康復(fù)護理指導(dǎo)①膝關(guān)節(jié)術(shù)后：術(shù)后第1天需進行患側(cè)膝伸直性股四頭肌的等長收縮和踝泵運動，促進靜脈回流，預(yù)防肌肉萎縮，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后2～3 d可根據(jù)患膝的腫脹程度逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)的屈伸，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度并可離床做患肢負重練習(xí)，4～5 d后行平衡練習(xí)，對有膝關(guān)節(jié)孿縮屈曲畸形的患者，應(yīng)加強腘繩肌的收縮訓(xùn)練，并可在患膝上加外力壓迫，逐漸增加力量使患者伸直至零度位，應(yīng)用CPM機被動膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，逐漸增加患膝的運動角度，以患者能夠忍受為度，手術(shù)7 d后患者可借助手杖下地負重行走練習(xí)，無不適后可倚靠墻壁進行下蹲練習(xí)，逐漸增加患肢的負重能力和活動角度。②肘關(guān)節(jié)術(shù)后:術(shù)后當(dāng)日可進行患肢肱二頭肌的等長收縮和患側(cè)腕關(guān)節(jié)及手指的屈伸活動，減輕肘關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹，促進上肢血液循環(huán)，上肢予以三角巾固定；術(shù)后2～3 d根據(jù)肘關(guān)節(jié)的腫脹程度可進行被動或輔助肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，逐漸增加患肘的關(guān)節(jié)屈伸活動度；術(shù)后7 d可進行患肘的主動關(guān)節(jié)活動，包括屈伸、旋前、旋后練習(xí)，以患者可忍受的程度為活動幅度；術(shù)后14 d可進行負重肘關(guān)節(jié)活動練習(xí)，在患側(cè)腕關(guān)節(jié)上方綁2～3 kg沙袋進行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，每組20～25次，3～4組/天。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 出院指導(dǎo)：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及多個關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，加之關(guān)節(jié)疼痛，畸形，功能障礙會給患者身心帶來極大痛苦，雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可減輕疼痛癥狀和改善關(guān)節(jié)功能，但患者仍需要繼續(xù)在護士指導(dǎo)下了解本疾病的內(nèi)容，治療，服藥及注意事項，預(yù)防保健知識等，堅定信心，堅持與家人、醫(yī)師護士、社會配合治療，達到最佳療效。②避免各種誘因：如寒冷、潮濕、過度勞累及精神刺激。 ③堅持服藥，不可擅自停藥、改藥、加減藥。同時了解藥物不良反應(yīng)。 ④定期復(fù)查。調(diào)整治療方案。⑤功能鍛煉目的在于掌握的姿勢，減輕疼痛，減少畸形的發(fā)生。原則為活動后2 h體力恢復(fù)。要循序漸進，計劃可行。

2 結(jié) 果

比較對照組與觀察組的手術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率，關(guān)節(jié)功能康復(fù)時間，平均住院時間，日常生活能力（Bathel）各項指標(biāo)，觀察組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性進行性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征，病程長且多關(guān)節(jié)受累，常遷延不愈，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、腫脹，逐漸失去功能，患者多數(shù)對長期藥物治療失去信心心理負擔(dān)重，在護理方面我們加強患者的心理護理，介紹好的治療方法，成功的手術(shù)治療案例，減輕患者負擔(dān)，增強患者的自信心有利于手術(shù)成功及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點，是目前治療關(guān)節(jié)炎的較好的方法。加強圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，可明顯減輕手術(shù)關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的發(fā)生率，術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練與指導(dǎo)可明顯縮短患側(cè)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的時間，并為患者出院后的繼續(xù)正確的功能鍛煉打下基礎(chǔ)，明顯提高患者的日常生活能力，增加患肢（關(guān)節(jié)）周圍的肌肉力量，保護關(guān)節(jié)免受二次損傷，延遲患者疾病復(fù)發(fā)時間。出院康復(fù)指導(dǎo)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者非常重要，繼續(xù)正確口服抗類風(fēng)濕藥物治療可減輕患者疼痛和減少疾病復(fù)發(fā)；正確的方式和方法進行功能鍛煉可有效地減少患肢畸形促進患側(cè)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量；增強體質(zhì)加強營養(yǎng)合理膳食預(yù)防誘因可加快疾病的康復(fù)；定期復(fù)查及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種好方法，加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，個性化護理評估與干預(yù)，康復(fù)護理與指導(dǎo)及必要地出院指導(dǎo)，可明顯改善此類患者手術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的發(fā)生率，促進關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，縮短住院時間，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。