陳 穎 林 瓊 顧 嵐 唐國(guó)榮*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院消化科，江蘇 南京 214023）

隨著無(wú)痛技術(shù)在兒童消化內(nèi)鏡診治中的應(yīng)用，結(jié)腸鏡技術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于兒科臨床，使兒童下消化道疾病能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的診療[1]?，F(xiàn)將我院2008年9月至2017年9月期間281例兒童無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查結(jié)果和臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：281例患兒中男性174例，女性107例。年齡最小10月，最大18歲。其中10個(gè)月～3歲者9例，4～6歲者37例，7～14歲者120例，15～18歲者115例。主要臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)便血者129 例；腹痛者59例，腹瀉者58例；便秘者27例，其他8例（不明原因貧血、消瘦、發(fā)熱等）。病程1 d～3年。

1.2 檢查方法。①入院準(zhǔn)備：入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)及體格檢查，初步評(píng)估患兒的全身情況，繼而評(píng)估是否符合兒童結(jié)腸鏡檢查及治療的適應(yīng)證；排除結(jié)腸鏡檢查禁忌證。醫(yī)患溝通，讓患兒家長(zhǎng)充分了解結(jié)腸鏡檢查可能的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)完善靜脈麻醉和結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血組合、乙型肝炎、艾滋病、梅毒、心電圖、肝腎功能、胸片等，必要時(shí)定血型，交叉配血（備用）。檢查前1 d流質(zhì)飲食，舉行兒童消化科、普外科、麻醉科、護(hù)理人員共同參與的術(shù)前討論。②腸道準(zhǔn)備：本組患兒＜18月齡者6例，口服乳果糖溶液；＞18月齡者275例術(shù)前3 d開(kāi)始服用乳果糖溶液、進(jìn)食無(wú)渣半流飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食。所有患兒檢查前日晚上18：00開(kāi)始飲用番瀉葉茶水，20：00后禁食，靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)。檢查當(dāng)天清晨6：00開(kāi)塞露通便2次，隨后予溫0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸2～3次，直至解出糞便為清水為止。灌腸前簽署知情同意書(shū)，操作中密切觀察，警惕意外和水電解質(zhì)紊亂。a.腸道清潔度評(píng)分：采用Boston腸道準(zhǔn)備量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，清潔程度分為4級(jí)，對(duì)應(yīng)0～3分表示，將腸道分為3個(gè)部分：左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸，分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為3段評(píng)分之和，最高9分，評(píng)分＜5分提示腸道準(zhǔn)備不滿意。b.檢查前器械準(zhǔn)備及麻醉：采用日本Olympus260電子結(jié)腸鏡。腸鏡室內(nèi)備供氧裝置，多功能監(jiān)護(hù)儀，氣管插管及搶救藥品等以防意外。麻醉醫(yī)師靜脈麻醉并進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，術(shù)中面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。③操作方法：采用左側(cè)屈曲臥位進(jìn)鏡，雙人操作，循腔進(jìn)境，不進(jìn)則退，手法輕柔。退鏡時(shí)仔細(xì)觀察，進(jìn)退有度，以防遺漏小病灶，邊退邊抽氣，以降低術(shù)后腹脹發(fā)生率。結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)腸息肉，根據(jù)息肉的具體情況予高頻電凝電切、氬離子凝固、尼龍繩套扎或活檢鉗鉗去切除，部分息肉摘除后予鈦夾封閉創(chuàng)面。切下息肉送病理檢查。④術(shù)后處理：診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)2 h，完全清醒后停止吸氧監(jiān)護(hù)，開(kāi)始無(wú)渣半流飲食，次日即可出院，恢復(fù)檢查前的飲食。結(jié)腸鏡下息肉摘切除術(shù)后，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)至次日查房后再予停吸氧、監(jiān)護(hù)，流質(zhì)飲食、臥床休息、住院觀察3 d出院，半月內(nèi)無(wú)渣半流飲食、禁食粗纖維和產(chǎn)氣食物、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 無(wú)痛結(jié)腸鏡診斷結(jié)果：281例患兒進(jìn)行了286次結(jié)腸鏡檢查，其中5例因腸道準(zhǔn)備不滿意再次腸道準(zhǔn)備后完成檢查，內(nèi)鏡下共155例檢出病變（檢出率為155/281，55.16%），其中結(jié)腸、直腸息肉89例（89/281，31.67%），炎癥性腸病21例（21/281，7.47%），直腸結(jié)腸炎22例（22/281，7.83%），回腸末端炎13例（13/281，4.63%），肛裂和肛竇炎各3例（6/281，2.14%），痔瘡2例（2/281，0.71%），回盲部腫瘤2例（2/281，0.71%）。結(jié)腸息肉病例行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)。內(nèi)鏡下未見(jiàn)異常病例為126例（126/281，44.84%）。

2.2 無(wú)痛結(jié)腸鏡診斷與臨床癥狀分析：見(jiàn)表1。

3 討 論

近年來(lái)無(wú)痛結(jié)腸鏡在兒童消化道疾病診治中獲得廣泛應(yīng)用，腸道疾病診治水平相應(yīng)提升，尤其是原因不明的反復(fù)便血、慢性腹瀉、腹痛、消瘦等癥狀的疾病診治[3]。本組281例患兒均在麻醉醫(yī)師配合下進(jìn)行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查，檢查過(guò)程中患兒處于睡眠狀態(tài)，腸道松弛，視野清晰，降低了漏診率，縮短了檢查時(shí)間，規(guī)避了由于患兒無(wú)法耐受結(jié)腸鏡檢查而產(chǎn)生躁動(dòng)、掙扎等導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥[4]。本組患兒無(wú)1例發(fā)生麻醉意外和出血、穿孔等并發(fā)癥。無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查后患兒蘇醒時(shí)間短，無(wú)痛苦，驗(yàn)證了無(wú)痛結(jié)腸鏡在兒科疾病中診治的可行性[5]。

表1 無(wú)痛結(jié)腸鏡診斷與臨床癥狀分析[n（%）]

優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查順利進(jìn)行的保證，同時(shí)可以降低漏診率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例首次結(jié)腸鏡檢查完成率98.2%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸鏡檢查的完成率為77.5%～97.6%[5]，其影響因素有麻醉方式、操作技術(shù)、腸道準(zhǔn)備情況、結(jié)腸鏡適應(yīng)證的選擇以及患兒年齡等因素，本組未完成的病例主要原因是腸道準(zhǔn)備不滿意中止檢查。本組病例腸道準(zhǔn)備，6例（＜18月齡）采用乳果糖、溫0.9%氯化鈉溶液灌腸的方法，評(píng)分均＞5分，腸道準(zhǔn)備均滿意。275例（＞18月齡）采用乳果糖、番瀉葉、溫0.9%氯化鈉溶液灌腸的方法，3例腸道準(zhǔn)備評(píng)分＜5分，不滿意。本研究總腸道清潔滿意率為98.2%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的77.0%～93.3%[7]，耐受性好，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，是不錯(cuò)的腸道準(zhǔn)備方法，值得推薦。

本研究281例患兒接受結(jié)腸鏡檢查，確診率達(dá)55.16%，其中息肉的檢出率占首位，31.67%，依次為直腸結(jié)腸炎、炎癥性腸病、末端回腸炎、肛周疾病等。確診率和疾病譜與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，經(jīng)分析可能與患兒年齡因素、病例的指征選擇有關(guān)[8]。本研究中，腸息肉絕大多數(shù)集中在直腸乙狀結(jié)腸，故兒童結(jié)腸鏡檢查深度不強(qiáng)調(diào)全結(jié)腸檢查，主要以左半結(jié)腸檢查為主。懷疑右半結(jié)腸疾病或回腸末端病變（如克隆恩病等），若進(jìn)鏡順利，則應(yīng)全結(jié)腸檢查。在條件允許情況下，還可進(jìn)入回腸末端檢查。本組結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腸息肉89例，均在結(jié)腸鏡下行息肉摘除治療，避免了再次外科住院手術(shù)治療，降低了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源。兒科患兒中常主訴腹痛、嘔吐、腹脹、便秘、便血、消瘦等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，對(duì)于慢性腹痛、慢性便秘、反復(fù)便血、消瘦等患兒，常規(guī)檢查無(wú)特殊時(shí)，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查對(duì)于診斷及治療均有意義。因此無(wú)痛結(jié)腸鏡非常適用于兒童下消化道疾病的診治，值得臨床推廣。

結(jié)腸鏡檢查對(duì)兒童下消化道疾病，尤其是直腸、結(jié)腸疾病是一種安全、有效的診療手段，對(duì)反復(fù)便血、慢性腹瀉、腹痛等患兒有較高的診斷價(jià)值，兒科臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情需要，盡早無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查，以便早期診斷、早期治療。但結(jié)腸鏡操作仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，不斷提高消化?nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)，使結(jié)腸鏡檢查技術(shù)更好地為兒科臨床服務(wù)。