鄧安松 陳宗潔* 梅高元 周 源 楊 帆 聶金鳳

（重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401121）

Macintosh喉鏡輔助氣管插管已成為臨床常規(guī)診療技術(shù)。Macintosh喉鏡在暴露聲門的同時(shí)，因直接刺激口腔和咽喉結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動。Disposcope內(nèi)鏡質(zhì)軟、可塑性強(qiáng)，操作簡單，通過鏡桿前端攝像頭同步傳輸?shù)膶?shí)時(shí)影像尋找聲門，避免Discoscope內(nèi)鏡對口腔黏膜、會厭、聲門的機(jī)械性刺激，實(shí)現(xiàn)可視化（通過顯示屏暴露聲門）插管，血流動力學(xué)波動較平穩(wěn)[1-5]。本研究旨在觀察Discoscope內(nèi)鏡和Macintosh喉鏡用于高血壓患者氣管插管的血流動力學(xué)變化情況。

1 資料與方法

1.1 對象：經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。擇期行經(jīng)口氣管插管的全麻的高血壓患者40例，男22例，女18例，年齡51～69歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無哮喘、阿片類藥物過敏及濫用史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組（n=20）：Macintosh喉鏡組（M組）和Disposcope內(nèi)鏡（D組）。

1.2 麻醉方法：麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放上肢靜脈通路，以10 mL/（kgh）速率靜脈輸注乳酸鈉林格液。常規(guī)監(jiān)測BP、HR和SpO2。面罩吸氧3 min后，依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，待意識消失、肌松完全后：M組在Macintosh喉鏡輔助下行氣管插管，D組在Disposcope內(nèi)鏡（長沙康民醫(yī)療器械科技公司）引導(dǎo)下行氣管插管：在內(nèi)鏡表面均勻涂抹石蠟油后套入氣管導(dǎo)管，通過內(nèi)鏡顯示屏調(diào)整內(nèi)鏡前端至導(dǎo)管前端距離，以顯示屏剛好不顯露氣管導(dǎo)管前端而充分顯露視野為宜，距離導(dǎo)管前端6～7 cm處折90°角，沿舌正中置入，桿臂與水平線平行，待前端折角全部進(jìn)入上下切牙后，水平緩慢旋轉(zhuǎn)桿臂與矢狀線平行，同時(shí)觀察顯示屏內(nèi)口腔內(nèi)部組織解剖結(jié)構(gòu)變化特征，整個(gè)過程盡量保持正中位緩慢置入，成功顯露聲門后，將內(nèi)鏡前端置入聲門，固定內(nèi)鏡位置，置入氣管導(dǎo)管后，再退出內(nèi)鏡，均一次成功。插管成功后，行機(jī)械通氣，潮氣量VT=8 mL/kg，呼吸頻率f=12次/分，吸呼比I∶E=1∶2，吸入1%～2%七氟醚并酌情調(diào)濃度。成功氣管插管后，行機(jī)械通氣，潮氣量VT=8 mL/kg，呼吸頻率f=12次/分，吸呼比I∶E=1∶2，術(shù)中吸入七氟醚并酌情調(diào)整濃度，根據(jù)需要間斷靜脈注射0.2 μg/kg舒芬太尼、0.4 mg/kg羅庫溴銨至手術(shù)結(jié)束。

1.3 記錄指標(biāo)：記錄基礎(chǔ)值（T0）、插管（置入口腔）時(shí)（T1）、插管（導(dǎo)管置入氣管）后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）各時(shí)點(diǎn)HR、SBP；記錄插管時(shí)及插管后1～5 min期間SBP＞140 mm Hg、SBP＜90 mm Hg、HR＞90次/分與HR＜60次/分的情況，如同一患者在此期間多次或持續(xù)出現(xiàn)上述情況，僅在最早出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)記錄數(shù)據(jù)，而之后時(shí)間點(diǎn)不做重復(fù)記錄；記錄是否出現(xiàn)胸壁僵直。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組插管前后各時(shí)點(diǎn)HR、SBP變化情況（±s）

表2 兩組插管前后各時(shí)點(diǎn)HR、SBP變化情況（±s）

注：與T0比較，aP＜0.05；與M組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值(T0) 插管時(shí)(T1) 插管后1 min(T2) 插管后3 min(T3) 插管后5 min(T4)HR(次/分) M組 20 81±8 61±11a 93±12a 83±9b 68±9 D組 20 79±11 62±9a 82±11ab 72±11b 63±11 SBP(mmHg) M組 20 118±14 94±15a 137±17a 119±13 94±11 D組 20 122±11 91±13a 111±12b 102±10b 91±14

表3 兩組插管時(shí)、插管后各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR異常情況比較[n（%）]

2 結(jié) 果

2組患者一般資料各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與基礎(chǔ)值相比，2組HR、SBP在插管時(shí)均明顯降低（P＜0.05）；與插管時(shí)相比，2組HR、SBP在插管后1 min均明顯升高（P＜0.05）；插管后1 min，M組HR、SBP明顯高于D組（P＜0.05）；與插管后1 min相比，2組HR、SBP在插管后3 min、5 min時(shí)均呈下降趨勢（P＜0.05），見表2。插管時(shí)，2組SBP＜90 mm Hg的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；插管后1～5 min期間，M組HR＞90次/分、SBP＞140 mm Hg的例數(shù)明顯多于D組（P＜0.05），而D組HR＜60次/分的例數(shù)明顯多于M組（P＜0.05），見表3。拔管后，D組患者主訴咽喉痛例數(shù)（25%）明顯少于M組（60%）（P＜0.05）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與Macintosh喉鏡組相比，Disposcope內(nèi)鏡組患者在插管期間，HR＞90次/分、SBP＞140 mm Hg的例數(shù)明顯比少，血流動力學(xué)波動平穩(wěn)。同時(shí)，Disposcope內(nèi)鏡患者術(shù)后咽喉痛患者例數(shù)明顯少于Macintosh喉鏡組。

Disposcope內(nèi)鏡是一種新型氣管插管輔助工具，組裝簡單、操作簡單，無需口腔內(nèi)較大操作空間，可同步探查口腔、咽喉結(jié)構(gòu)，有效避免Macintosh喉鏡輔助氣管插管時(shí)對口腔黏膜、會厭、聲門等解剖結(jié)構(gòu)的機(jī)械性刺激，有益于氣管插管時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定，是適合用于高血壓患者的一種安全的插管方法[6]。本研究結(jié)果顯示，Disposcope內(nèi)鏡組患者在插管期間HR、SBP上升幅度較小，表明Disposcope內(nèi)鏡可減輕對會厭、聲門和咽部黏膜感受器的機(jī)械性刺激。但是，Disposcope內(nèi)鏡無法完全避免氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，可能與氣管導(dǎo)管對氣管黏膜的機(jī)械性刺激有關(guān)[7]。

研究發(fā)現(xiàn)[5]，Disposcope內(nèi)鏡顯露會厭后，從會厭左右兩側(cè)滑過，可能會對會厭及聲門周圍黏膜組織造成輕微機(jī)械損傷，建議正中入路方法：顯示會厭而未見聲門，如僅見部分會厭，不急于尋找聲門，而應(yīng)后退內(nèi)鏡，擴(kuò)大視野，盡量顯露會厭整體，垂直上提下頜，擴(kuò)大會厭與上腭空隙，將內(nèi)鏡前端略向前下輕微旋轉(zhuǎn)（會厭顯像垂直上移至顯示屏之外），后保持正中位緩慢向前移動（此時(shí)顯示屏僅能見到上顎組織結(jié)構(gòu)），待緩慢前移一段距離（前移距離需要操作者通過之前顯示屏所見會厭位置判斷，以有效穿過會厭下方為準(zhǔn)）后將內(nèi)鏡前端向前上方旋轉(zhuǎn)，即顯露聲門。正中入路目的在于有效避開會厭，減少對會厭及聲門周圍黏膜組織機(jī)械刺激。

綜上所述，Discoscope內(nèi)鏡用于高血壓患者氣管插管，可有效避免Macintosh喉鏡對口腔黏膜、會厭、聲門等解剖結(jié)構(gòu)的機(jī)械性刺激，有益于氣管插管時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效降低術(shù)后患者吞咽痛發(fā)生率，是一種安全的氣管插管方法。