林華德 鄭澤華 林 武

（廣西平南縣人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 平南 537300）

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率、病死率，素有“癌王”之稱。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，小肝癌的檢出率與確診率也明顯提高，雖然外科手術(shù)一直作為小肝癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前仍不能從根本上治愈[1]。近年來我們應(yīng)用氬氦刀冷凍消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌，并與同期手術(shù)切除療效對比，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年4月至2014年4月接受治療的原發(fā)性肝癌患者62例。采用手術(shù)切除術(shù)治療的患者30例（手術(shù)組），男22例、女8例，年齡46～72歲，平均（56.24±10.73）歲；腫瘤直徑2.2～5.1 cm，平均（3.22±0.51）cm；腫瘤單發(fā)25例、多發(fā)5例；Child-pugh分級：A級24例、B級7例。采用氬氦刀冷凍消融治療的患者32例（氬氦刀組），男22例、女10例，年齡45～71歲，平均（55.78±10.62）歲；腫瘤直徑2.1～5.2 cm，平均（3.14±0.48）cm；腫瘤單發(fā)24例、多發(fā)8例；Child-pugh分級：A級26例、B級7例。兩組患者一般資料相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受治療的患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前對患者行超聲穿刺活檢，病理證實(shí)患者原發(fā)性肝癌；②影像學(xué)檢查排除肝外轉(zhuǎn)移；③符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；④無門靜脈癌栓或癌性頑固腹水形成；⑤肝功能Child-pugh分級為A級或B級。

1.2 治療方法。手術(shù)組：采取氣管插管方式為患者實(shí)施靜脈全麻，并采取適合體位，根據(jù)病灶及手術(shù)范圍選擇切口位置，完整切除病灶及周圍部分肝組織。徹底止血，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉腹腔。氬氦刀組：采用以色列伽利略公司生產(chǎn)的Cryo-Hit?低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)?；颊呷朐汉?，完成常規(guī)術(shù)前檢查。所有病例均采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉（部分加強(qiáng)化麻醉），在CT引導(dǎo)定位下進(jìn)行手術(shù)。按手術(shù)需要擺體位，結(jié)合腫瘤大小選擇1.4 mm規(guī)格氬氦刀單刀或數(shù)刀組合、進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向，常規(guī)消毒鋪巾，于皮膚預(yù)定穿刺點(diǎn)穿刺，經(jīng)CT掃描證實(shí)氬氦刀達(dá)到腫瘤預(yù)定部位后，開啟冷凍主機(jī)，首先引入氬氣（冷媒），刀尖區(qū)域30 s內(nèi)降至-130 ℃以下。冷凍持續(xù)15 min，在CT掃描監(jiān)測下，理想的冰球范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣1 cm為標(biāo)準(zhǔn)[3]，然后關(guān)閉氬氣并引入氦氣（熱媒），持續(xù)1 min，復(fù)溫至20～40 ℃。重復(fù)以上冷-熱循環(huán)。結(jié)束復(fù)溫操作后，拔除氬氦刀，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，維持水電解質(zhì)平衡，護(hù)肝及對癥治療等。

1.3 術(shù)后隨訪：術(shù)后1周復(fù)查B超，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，以后2個(gè)月/次復(fù)查B超，0.5～1年復(fù)查CT。1年后，3個(gè)月/次復(fù)查超聲，1年/次復(fù)查CT。根據(jù)超聲、CT結(jié)果結(jié)合臨床判斷患者病情。隨訪3年，統(tǒng)計(jì)患者1年、2年、3年累計(jì)生存率、平均生存時(shí)間及腫瘤復(fù)發(fā)的情況。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d)氬氦刀組 32 88.57±10.94 18.63±7.51 9.67±2.82手術(shù)組 30 227.86±47.21 474.59±61.54 15.42±4.83 t-6.537 17.692 5.245 P-0.011 0.000 0.038

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率及復(fù)發(fā)率采用Logrank法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較：兩組患者手術(shù)均獲得成功，其中手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間（227.86±47.21）min，術(shù)中失血量（474.59±61.54）mL，術(shù)后住院時(shí)間（15.42±4.83）d；氬氦刀組患者手術(shù)時(shí)間（88.57±10.94）min，術(shù)中失血量（18.63±7.51）mL，術(shù)后住院時(shí)間（9.67±2.82）d。氬氦刀組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較：①發(fā)熱：氬氦刀組患者術(shù)后發(fā)熱25例（78.13%），手術(shù)組術(shù)后發(fā)熱22例（73.33%），對患者實(shí)施抗感染與對癥治療后，患者體位1周內(nèi)基本全部恢復(fù)正常。②疼痛：氬氦刀組患者術(shù)后疼痛16例（50.00%），其中11例（68.75%）需藥物止痛，對癥處理后疼痛逐漸消失。手術(shù)組術(shù)后疼痛30例（100.00%），其中27例（90.00%）需藥物止痛。③腹腔出血：氬氦刀組患者1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，手術(shù)組5例術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，對癥治療后均止血順利完成。④感染：氬氦刀組患者未發(fā)生胸腹腔感染，但發(fā)生了肺部感染4例（12.50%），1例（3.12%）患者出現(xiàn)了胸腔積液現(xiàn)象；手術(shù)組患者發(fā)生了切口感染1例（3.33%）、肺部感染11例（36.67）%、7例（23.33%）患者出現(xiàn)了胸腔積液現(xiàn)象，但均經(jīng)抗感染、抽胸腔積液等保守措施治療后消失。氬氦刀組患者術(shù)后未發(fā)疼痛、腹腔出血及感染發(fā)生率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二組術(shù)后發(fā)熱率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較：兩組患者術(shù)后均得到隨訪。①生存時(shí)間：氬氦刀組平均生存時(shí)間（31.56±3.72）個(gè)月，手術(shù)組平均生存時(shí)間（32.27±3.64）個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②生存率：兩組患者1年、2年、3年生存率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。③復(fù)發(fā)率：兩組患者1年、2年、3年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者生存率比較[n（%）]

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討 論

目前，針對肝癌的治療方法有很多種，包括手術(shù)切除、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）、消融治療、分子靶向療法、放療、化療、免疫治療等[2-4]。一直以來，外科切除是小肝癌治療的唯一方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)治療逐步受到了人們的關(guān)注，如隨著氬氦刀冷凍消融術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用不斷深入，被認(rèn)為可能成為治療原發(fā)性肝癌的主要方式之一[5]。在2002年靶向治療技術(shù)國際論壇大會上被中外專家一致認(rèn)為氬氦刀是無法外科根治性切除的實(shí)體腫瘤患者治療的第一選擇[6-8]。氬氦刀冷凍消融治療肝癌的原理是通過對腫瘤組織的快速冷凍和熱融來摧毀癌細(xì)胞。它可按照腫瘤的形態(tài)和大小于30 s內(nèi)將腫瘤冷凍至零下130～150 ℃使之形成一個(gè)冰球，持續(xù)15～20 min，又快速（在1～3 min內(nèi)）將冰球解凍并升溫至20～40 ℃。如此重復(fù)2次，這樣腫瘤細(xì)胞即在極短時(shí)間的冷熱驟變中被摧毀而變成碎片。其降溫及升溫的速度、時(shí)間和溫度，摧毀區(qū)域的尺寸與形狀，均可由B超或CT等實(shí)時(shí)監(jiān)測，并由計(jì)算機(jī)精確設(shè)定和控制。更重要的是由于氬氦刀制冷或加熱只局限在超冷刀尖端，刀桿不會對穿刺路徑上的組織產(chǎn)生冷熱傷害，是目前唯一可進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮冷熱治療的儀器[9-10]。

氬氦刀冷凍消融能否獲得與手術(shù)一樣的治療效果，目前尚存在爭議[11]。王海軍等[12]指出，腫瘤位置及包膜是肝癌消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤數(shù)量、體積和腫瘤包膜是微波消融術(shù)后無瘤生存期的獨(dú)立影響因素。本研究回顧分析了采用氬氦刀冷凍消融治療的患者32例（氬氦刀組）和手術(shù)切除術(shù)治療的患者30例（手術(shù)組），結(jié)果顯示氬氦刀組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組；氬氦刀組患者術(shù)后疼痛、腹腔出血及感染發(fā)生率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二者術(shù)后發(fā)熱率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后生存率、平均生存時(shí)間及復(fù)發(fā)率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果提示氬氦刀冷凍消融與手術(shù)切除治療原發(fā)性肝癌的術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率相似，但是氬氦刀冷凍消融治療手術(shù)創(chuàng)傷小。進(jìn)一步對本研究資料分析，發(fā)現(xiàn)氬氦刀冷凍消融治療小肝癌具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后康復(fù)。②可重復(fù)性好，能反復(fù)治療，提高了患者的生存質(zhì)量。③經(jīng)冷凍治療后壞死的腫瘤細(xì)胞具有腫瘤特異性抗原（TAS），它能刺激機(jī)體產(chǎn)生特異的冷免疫抗體，提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，從而抑制腫瘤的生長及消滅殘留的癌細(xì)胞。