儲建華

（江蘇省南通市第四人民醫(yī)院，江蘇 南通 226600）

腹股溝疝是普外科常見的疾病之一，發(fā)病因素大多是先天性腹膜鞘突沒有閉鎖或者是閉鎖不全，以及后天外傷和突然負重等原因?qū)е碌?。一般情況下，腹股溝疝雖然對患者的生命安全無明顯影響，但對日常工作和生活帶來較大的負面影響。1歲以內(nèi)的腹股溝疝可以行保守治療，但超過1周歲時均需行疝修補手術(shù)治療；極少數(shù)患者出現(xiàn)嵌頓疝和絞榨疝，疝內(nèi)容物發(fā)生壞死，可危及患者的生命，常需要急診手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)是在腹股溝處切開后先行疝囊高位結(jié)扎，再采用網(wǎng)塞和平片修補，術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，常會出現(xiàn)尿潴留、陰囊血腫和切口感染等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)以效果確切、精細無創(chuàng)和恢復(fù)較快等優(yōu)點，已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。近幾年來我們采用腹腔鏡治療腹股溝疝，收效甚佳，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2015年7月～2017年6月間收治的、行疝修補術(shù)的腹股溝疝患者68例，作為研究對象。其中男性71例，女性7例；年齡22～86歲，平均（56.4±7.2）歲；病程0.5～21年，平均（4.9±2.6）年。均為單側(cè)，初次發(fā)作和手術(shù)治療；腹股溝斜疝56例，直疝12例；左側(cè)28例，右側(cè)40例；疝囊體積28～358cm3，平均（52.7±11.4）cm3。按患者的知情選擇的術(shù)式分為觀察組（n=23）和對照組（n=45），比較兩組一般資料，具對比性（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

①入選標準：經(jīng)體檢和影像學(xué)檢查初診，均經(jīng)手術(shù)確診為腹股溝疝；經(jīng)倫理道德審批。②排除標準：絞榨疝；腹股溝腫瘤，炎癥，尿潴留；呼吸道急性炎癥，腸梗阻；習(xí)慣性便秘，前列腺增生，慢性咳嗽，腹水；嚴重高血壓病，糖尿病，重要臟器功能不全；精神嚴重障礙不能配合該研究等。

1.3 手術(shù)方法

①觀察組：氣管插管全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾單，沿臍輪上緣作長1.0 cm的橫弧形切口，使用Veress穿刺針建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓15 mmHg，置入1.0 cm的Trocar和腹腔鏡。探查腹腔的肝脾胃腸等臟器情況，在病變腹股溝區(qū)腹壁下動脈旁探查疝環(huán)，適當分解粘連。在分別在患側(cè)下腹和對側(cè)中腹作1.2 cm和0.5 cm的切口，分別置入1.2 cm和0.5 cm的Trocar和腹腔鏡器械。用電凝鉤自患側(cè)臍內(nèi)側(cè)至髂前上棘內(nèi)切開腹膜，分別游離上下緣腹膜瓣，進入腹膜前間隙，確認腹部下動脈與疝環(huán)的關(guān)系。將疝囊牽拉回腹腔，向內(nèi)環(huán)水平下腹膜與后方的精索（圓韌帶）和輸精管等組織游離6～7 cm，完成Bogros間隙和Reitz間隙的分離，外側(cè)至腰大肌近髂前上棘，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，上端至聯(lián)合肌腱弓狀緣上方2.5 cm，下端至恥骨支下緣的閉孔水平面；將16.0 cm×0.8 cm的BARD 3DMax網(wǎng)片置于腹膜前間隙，將網(wǎng)片展平并用生物膠水固定，使用非吸收玻璃絲縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。檢查手術(shù)區(qū)域和分離的部位無活動性出血，清點器械、紗布數(shù)目 無誤后，停氣并移除器械，關(guān)閉腹壁各切口后加壓包扎。②對照組：采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，采用傳統(tǒng)的腹股溝處斜形切口，使用善釋疝修補片填塞內(nèi)環(huán)口，再使用網(wǎng)片加強后壁，進行無張力網(wǎng)片疝修補術(shù)。

1.4 觀察指標

患者出院時，統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間和住院天數(shù)等指標，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛率、近期并發(fā)癥率、遠期并發(fā)癥率和一年內(nèi)疝復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

計量和計數(shù)資料分別以（n，%）和±s表示，組間用x2和t檢驗比較。代入SPSS 20.0軟件中處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間和住院天數(shù)比較，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

表1 手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

住院天數(shù)(d)觀察組 23 34.6±5.4 10.3±3.8 5.5±2.3 5.4±1.2對照組 45 42.8±7.3 16.5±4.7 8.7±2.6 7.8±1.6組 別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床時間(h)

2.2 恢復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛率和近期并發(fā)癥率低于對照組，差異顯著（P＜0.05）；兩組的遠期并發(fā)癥率和1年內(nèi)疝復(fù)發(fā)率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 恢復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

3 討 論

傳統(tǒng)的腹股溝疝無張力修補術(shù)是在患側(cè)腹股溝作長約5～7 cm的斜形切口，需要逐層切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，并解剖游離腹股溝區(qū)，雖然手術(shù)視野較寬闊，但需要花費較長時間進行切開，并使用電凝進行止血，術(shù)畢還需要逐層縫合；放置善釋疝修補片填塞內(nèi)環(huán)口還需要縫合數(shù)針加強，手術(shù)所需時間相對較長。由于術(shù)中創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后切口疼痛指數(shù)較高，較多患者需要使用鎮(zhèn)痛劑，下床活動時間較久，肛門恢復(fù)排氣時間延長，延緩了術(shù)后康復(fù)時間和住院天數(shù)，也增加了各種并發(fā)癥的可能性。術(shù)中解剖區(qū)域較寬，對腹股溝區(qū)和膀胱的刺激較大，術(shù)后發(fā)生尿潴留、陰囊血腫和切口感染的幾率增高。易在腹股溝處遺留較長的手術(shù)切口疤痕，年輕的患者特別是女性患者常不能接受。

LC手術(shù)僅需利用腹壁皮紋和皺褶作3個小切口，術(shù)中出血較少，無需花費長時間切口和縫合，節(jié)省了手術(shù)時間；恢復(fù)后幾乎無瘢痕，符合現(xiàn)代微創(chuàng)和美容外科的要求。手術(shù)路徑和病變處通過腹腔鏡高清鏡頭放大后傳輸?shù)奖O(jiān)視器，如若在直視下進行手術(shù)，減少了副損傷。術(shù)中巧妙使用電凝鉤的鈍性和銳性相結(jié)合的方法，在密封的環(huán)境下分離，對腹股溝區(qū)組織和膀胱的刺激較輕，術(shù)后發(fā)生尿潴留和陰囊血腫的幾率較小。由于術(shù)中創(chuàng)傷較輕，術(shù)后換成那個不需要使用鎮(zhèn)痛劑，大多能早期下床活動，促進了術(shù)后康復(fù)進程，減少了切口感染、腸粘連和尿路感染等并發(fā)癥率。使用進口的BARD 3DMax網(wǎng)片置于腹膜前間隙，展平后用生物膠水固定，顯著降低了傳統(tǒng)手術(shù)中網(wǎng)塞補片和縫合對腹股溝區(qū)的張力，不會對局部血供帶來影響，顯著減少了切口下方的牽涉痛，提高了患者術(shù)后的生活舒適度，受到患者的信賴和好評。

在本研究中，采用LC的觀察組與傳統(tǒng)手術(shù)的對照組比較，雖然遠期并發(fā)癥率和1年內(nèi)疝復(fù)發(fā)率無明顯差異，但手術(shù)時間、術(shù)后腸功能通氣時間和住院天數(shù)明顯縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛率和近期并發(fā)癥率降低（P＜0.05），顯示出較好的效果。綜上所述，對腹股溝疝患者采用腹腔鏡技術(shù)行腹膜外疝修補術(shù)治療，能顯著縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率低，是一種技術(shù)先進、療效確切的手術(shù)方法。