李立綱，張延平，寧吉順，尚海晶

（山東省青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院，1.麻醉科；2.檢驗科，山東 青島 266041）

止血帶在上肢手術(shù)中使用較為常見，可以減少出血量，提供清晰的手術(shù)視野，深受骨科醫(yī)生推崇。然而，在提供良好止血效果的同時，止血帶反應(yīng)、血壓升高等問題逐漸受到關(guān)注。鹽酸右美托咪定為新型中樞性a2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[1]、對呼吸系統(tǒng)抑制輕微，臨床應(yīng)用安全性較高。本實驗擬觀察靜脈泵注鹽酸右美托咪定對減輕上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月期間，于我院骨科住院擬在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行橈骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者40例作為研究對象，年齡18～60歲之間，男性18例，女性22例，采用隨機數(shù)字表法分成A、B兩組，兩組間基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗已獲青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前告知患者并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，平衡鹽溶液靜滴，蓄氧面罩吸氧（氧流量3L）,監(jiān)測袖帶血壓（健側(cè)上肢）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。B超引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，配置局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL，依次阻滯肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，容量為各5 mL。阻滯完成后判斷麻醉效果，效果確切者納入實驗，阻滯失敗者改全身麻醉，排除實驗。本實驗選取的40名志愿者麻醉效果均確切，故納入實驗。A組靜脈泵注鹽酸右美托咪定（0.6 ug/kg/h），B組靜脈泵注0.9%生理鹽水，速率同A組。10分鐘后上止血帶操作，壓力設(shè)置為患者收縮壓數(shù)值加上50 mmHg。

1.3 記錄指標(biāo)

泵注前10分鐘（T0）、泵注后15分鐘（T1）、30分鐘（T2）、60分鐘（T3）時間點患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，然后作方差分析，計數(shù)資料行卡方檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本實驗中，A組T1、T2、T3時間點較T0患者的平均動脈壓及心率值均有一定程度下降，B組T1、T2、T3時間點較T0患者的平均動脈壓、心率值均有升高，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。脈搏氧飽和度（SpO2）兩組患者均無顯著變化，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1

表1 A、B兩組患者術(shù)中各時間點MAP、HR、SpO2（±s）

表1 A、B兩組患者術(shù)中各時間點MAP、HR、SpO2（±s）

分組 n(人數(shù)) T0 T1 T2 T3 P值MAP A 20 90.1±6.1 86.5±5.7 81.4±3.9 73.0±2.8 ＜0.05 B 20 91.3±5.3 98±4.1 102±2.9 105±6.3 HR A 20 75.0±3.9 69.3±3.3 60.5±4.7 55.3±2.9 ＜0.05 B 20 73.1±5.1 78.2±4.0 80.2±3.9 83.6±2.8 SpO2 A 20 98.5±3.3 99.1±5.1 97.8±4.0 98.2±4.6 ＞0.05 B 20 98.7±4.2 98.6±4.1 99.0±6.1 98.8±5.9

3 討 論

橈骨遠端骨折（colles骨折）為上肢骨折中較為常見的類型，多發(fā)生于老年及女性患者，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是成人colles骨折的首選術(shù)式[2]。由于腕部血供豐富，為了使手術(shù)視野清晰，避免神經(jīng)、血管損傷，行colles骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，常常在患者上臂上1/3處上止血帶減少術(shù)野出血。有研究表明，當(dāng)止血帶壓力超過150 mmHg持續(xù)一定時間后，患者會感覺明顯不適[3]。由于上臂上1/3處是臂叢神經(jīng)阻滯效果相對較難完全達到的區(qū)域，故止血帶反應(yīng)的發(fā)生概率更加普遍。有學(xué)者認(rèn)為，止血帶反應(yīng)的發(fā)生機制可能跟C類纖維的痛覺傳導(dǎo)有一定關(guān)系，因為該神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的慢痛覺對局麻藥相對并不敏感，信號很難被局麻藥完全阻斷[4]。

鹽酸右美托咪定為新型中樞性a2腎上腺素能受體激動劑，它對a2受體的選擇性是a1受體的160倍。具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，同時對呼吸系統(tǒng)抑制十分輕微，故鹽酸右美托咪定是區(qū)域阻滯麻醉的良好輔助用藥。a2腎上腺素能受體激動劑發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的確切機制還尚未被完全闡明，很可能是多種因子共同作用的結(jié)果。研究表明，鹽酸右美托咪定可以激活中樞藍斑核、減少外周神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、促進a2腎上腺素能受體-獨立抑制因子的釋放，從而干擾神經(jīng)纖維痛覺動作電位水平。當(dāng)然，a2腎上腺素能受體激動劑抑制脊髓背角神經(jīng)核團痛覺傳導(dǎo)通路中的P物質(zhì)釋放，也被認(rèn)為是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制之一。鹽酸右美托咪定的抗交感活性可以促使患者的血壓、心率下降，這一點也許可以解釋A組患者在靜脈泵注鹽酸右美托咪定后血壓、心率逐漸下降的現(xiàn)象，該組患者血壓、心率下降的程度均在可接受范圍內(nèi)，故未進行任何處理，此作用可以被阿托品拮抗。由于a2腎上腺素能受體激動劑模擬自主呼吸節(jié)律，故對呼吸系統(tǒng)抑制十分輕微，這也由本試驗中A、B兩組患者脈搏氧飽和度變化無顯著差異得到驗證。試驗過程中，A組患者均未發(fā)生止血帶反應(yīng)，B組有17名患者感到明顯止血帶區(qū)域不適，A組患者術(shù)中舒適度明顯高于B組。

綜上所述，鹽酸右美托咪定靜脈泵注對減輕臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的發(fā)生有較好療效，值得臨床借鑒。然而，本實驗也存在一定局限性，比如納入樣本量較少等，將在以后工作中繼續(xù)深入觀察研究。