文／向國春

目前，我國正在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，正是探索商業(yè)健康保險(xiǎn)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好時(shí)機(jī)。

隨著新一輪醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保障正成為健康中國建設(shè)中最為核心的議題之一。那么，為了給國民提供更好的衛(wèi)生服務(wù)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系下分別應(yīng)發(fā)揮什么樣的作用？如何理順兩種保險(xiǎn)制度的關(guān)系？商業(yè)健康保險(xiǎn)的出路在哪里？

先要?jiǎng)澢迳鐣?huì)保險(xiǎn)的邊界

商業(yè)保險(xiǎn)是為了適應(yīng)人類抵御各類風(fēng)險(xiǎn)的需求而在人群中自發(fā)產(chǎn)生的一種經(jīng)濟(jì)形式，而社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展則有著深刻的政治、經(jīng)濟(jì)和思想根源。實(shí)行強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國家，基本都是在自愿參加的商業(yè)保險(xiǎn)存在了相當(dāng)長一段時(shí)間后逐步發(fā)展起來的。

從總體來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有替代型、補(bǔ)充型、附加型3類組合關(guān)系，主要以補(bǔ)充型為主，替代型則以德國和荷蘭為代表，但荷蘭2006年的改革改變了整個(gè)醫(yī)療體制，商業(yè)保險(xiǎn)公司與原有的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間開展“有管理的競爭”。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供主體之間在整體上是補(bǔ)充型（如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)），但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保又存在一定的替代關(guān)系，因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后可以不參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

事實(shí)上，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)和國外的商業(yè)健康保險(xiǎn)概念有所不同。在國外，商業(yè)健康保險(xiǎn)被稱作私人醫(yī)療保險(xiǎn)或志愿醫(yī)療保險(xiǎn)。從提供角度看，商業(yè)健康保險(xiǎn)也有不同的主體，有公立和私立之別，都接受政府監(jiān)管；即使是公立的，也不一定具有獨(dú)立的制定補(bǔ)償政策的權(quán)限。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，在以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國家中，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司大多數(shù)為非營利性機(jī)構(gòu)，政府給予公平的準(zhǔn)入機(jī)會(huì)，實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)管。這與我國的情況有所不同，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司是營利性機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的條件不清晰，缺乏有法可循的政府監(jiān)管。大多數(shù)歐洲國家的經(jīng)驗(yàn)表明，如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠承擔(dān)70%左右人口的保險(xiǎn)，其余的人由商業(yè)健康保險(xiǎn)來承擔(dān)，那么就能取得某種均衡。要達(dá)到這種平衡，就需要明確的劃分兩者服務(wù)內(nèi)容的邊界，而我國面臨的問題是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的內(nèi)容不確定或者邊界不清晰。

參與社保要憑自身優(yōu)勢

商業(yè)保險(xiǎn)要想?yún)⑴c到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦之中，其前提是服務(wù)網(wǎng)絡(luò)比較完備，管理醫(yī)療保險(xiǎn)的能力和技術(shù)較強(qiáng)。醫(yī)療保障基金購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)選擇的主要依據(jù)是購買效率，包括管理成本和購買服務(wù)的成本，即看哪種方式能用最低的總成本為居民購買合乎質(zhì)量要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。此時(shí)，一個(gè)核心問題是處理信息不對稱。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)，因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)難以銜接等問題，難以評估商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦績效，信息數(shù)據(jù)真實(shí)性問題也值得關(guān)注，因此也面臨諸多問題。

從發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障體系發(fā)展趨勢中不難得出，商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體系的份額仍然很小。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚有兩大弱點(diǎn)：一是“碎片化”，即被分割成了幾塊，彼此間的保障水平差距較大；二是大多數(shù)人總體上保障水平還很低，如新農(nóng)合2015年的住院實(shí)際補(bǔ)償比平均只有45%左右?！氨；尽钡囊鬀Q定了醫(yī)保政策的方向首先是要加強(qiáng)和提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在有條件的地方購買商業(yè)健康保險(xiǎn)也是一種補(bǔ)充性的選擇，并且這樣做的目的是為了分散風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前，我國居民醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持自愿的原則，讓居民自己判斷哪種方式或哪些方式的組合對他們是最有利的，以實(shí)現(xiàn)居民的健康收益或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益極大化。從總體來看，我國城鄉(xiāng)居民目前支付能力還比較低，對購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的接受程度也還比較弱。

既要補(bǔ)充也要附加

商業(yè)健康險(xiǎn)要發(fā)展，下一步應(yīng)發(fā)揮補(bǔ)充作用，針對高收入等目標(biāo)用戶群體，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的內(nèi)容，拓展產(chǎn)品業(yè)務(wù)空間?；蛟诨踞t(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高報(bào)銷水平。積極開發(fā)長期護(hù)理商業(yè)險(xiǎn)以及與健康管理、養(yǎng)老等服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等多種形式醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。同時(shí)，可以經(jīng)辦或承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)參與各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，逐步由政府直接經(jīng)辦轉(zhuǎn)為以政府購買服務(wù)方式。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與建設(shè)國家統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

同時(shí)，可以采取管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，保險(xiǎn)公司不僅負(fù)責(zé)費(fèi)用的收取和賠付，還可以進(jìn)一步介入醫(yī)療服務(wù)提供和監(jiān)督過程。在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，保險(xiǎn)公司可以通過按人數(shù)預(yù)付費(fèi)方式等支付方式改革直接或間接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理，來控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用。

此外，還可以開發(fā)商業(yè)扶貧附加險(xiǎn)。實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧工程是我國扶貧攻堅(jiān)的重要任務(wù)。目前，大部分地區(qū)通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的“健康扶貧附加險(xiǎn)”的方式，為健康扶貧對象建立兜底保障機(jī)制。實(shí)際上就是政府出資，在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，為貧困人口提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，還可以參與家庭醫(yī)師簽約服務(wù)。在美國，若家庭醫(yī)生簽約的患者在基層首診達(dá)到規(guī)定的數(shù)量，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)將部分保費(fèi)返點(diǎn)給家庭醫(yī)師。在德國，疾病保險(xiǎn)基金與醫(yī)生協(xié)會(huì)談判支付，實(shí)行以疾病為導(dǎo)向的總報(bào)酬模式和與醫(yī)生績效掛鉤的最低費(fèi)用總額模式。目前，我國正在開展家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，正是探索商業(yè)健康保險(xiǎn)參與家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的良好時(shí)機(jī)。