策劃／中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

文／本刊記者 寧艷陽(yáng)

隨著人口老齡化加速、多發(fā)疾病從傳染病向慢性病轉(zhuǎn)化、醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)保費(fèi)用吃緊，公眾對(duì)于疾病預(yù)防和健康管理的需要不斷增大。健康管理需要基層、疾控、醫(yī)院、護(hù)理等各類機(jī)構(gòu)合理分工、有效協(xié)作，尤其需要“健康守門(mén)人”——基層全科醫(yī)生的專業(yè)健康管理。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系以疾病治療為中心，大醫(yī)院成為資源聚集的核心，醫(yī)療資源分布與人民需要不匹配，基層醫(yī)療人才缺乏、功能薄弱，健康管理技術(shù)手段和商業(yè)模式缺乏。在推動(dòng)以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，將健康管理落到實(shí)處的政策著力點(diǎn)在哪里，社會(huì)機(jī)構(gòu)如何參與并形成自己的商業(yè)模式？近日，在中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議”上，數(shù)位政策制定者、實(shí)踐者就上述問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。

本期嘉賓：

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

上海市衛(wèi)生計(jì)生委副主任 趙丹丹

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 胡善聯(lián)

北京鼎泰義合健康咨詢有限公司創(chuàng)始人、董事長(zhǎng)兼醫(yī)療總監(jiān) 劉 東

米喜智享健康創(chuàng)始人 吳政陽(yáng)

愛(ài)活力創(chuàng)始人兼執(zhí)行董事 朱 嫻

中醫(yī)師“獨(dú)龍針”傳人 羅俊卿

健康管理管什么

胡善聯(lián)：

此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)調(diào)整更名為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，其更重要的職能將趨向于健康管理。由此，健康管理的概念和范疇又?jǐn)U展了一步。

過(guò)去講疾病管理，現(xiàn)在說(shuō)健康管理，兩者有什么區(qū)別？我認(rèn)為，疾病管理是以患者為中心，而健康管理是以人群為中心。健康管理應(yīng)該是全方位全生命周期的管理。關(guān)于全方位，應(yīng)該包括疾病的發(fā)現(xiàn)、篩檢、診斷、治療、康復(fù)，以及更為廣泛的運(yùn)動(dòng)、飲食等內(nèi)涵。關(guān)于全生命周期，應(yīng)從妊娠懷孕到死亡，其中涵蓋圍產(chǎn)期服務(wù)、新生兒服務(wù)、老年醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷等環(huán)節(jié)。

趙丹丹：

上海的健康管理，起步于上世紀(jì)八九十年代，是從世界衛(wèi)生組織的一個(gè)項(xiàng)目中引進(jìn)的健康促進(jìn)觀念。2004年，上海市出臺(tái)社區(qū)高血壓和糖尿病管理工作規(guī)范，2010年逐漸成熟。2015年，上海市高血壓管理率為50%、控制率為60%；糖尿病發(fā)現(xiàn)率為60%、管理率為80%。2017年，上海市出臺(tái)社區(qū)健康管理工作規(guī)范。從長(zhǎng)期實(shí)踐中可以看出，健康管理應(yīng)涉及疾病篩查、規(guī)范治療、健康教育以及危險(xiǎn)干預(yù)等方面。

健康服務(wù)誰(shuí)來(lái)買單

蔡江南：

健康管理要可持續(xù)發(fā)展，如何收費(fèi)、誰(shuí)來(lái)買單的問(wèn)題不能回避。潛在的買單方應(yīng)該包括政府、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)保和個(gè)人。健康管理的最大難點(diǎn)在于讓公眾接受這一理念，并且愿意付錢來(lái)購(gòu)買服務(wù)。

健康管理中，人性的弱點(diǎn)會(huì)成為阻礙發(fā)展的因素。人們往往更看重短期的東西。在醫(yī)療方面，生了病看醫(yī)生就是短期的需求，只要病治好了，砸鍋賣鐵都愿意，但是健康管理需要長(zhǎng)期關(guān)注。然而，現(xiàn)實(shí)是只要當(dāng)下活得健康，很少人會(huì)為長(zhǎng)期的事情著急、花錢。人們還往往更看重享受，但健康管理的過(guò)程中，需要鍛煉、運(yùn)動(dòng)、控制飲食，讓人們管理自己的吃、費(fèi)盡心思地流汗鍛煉，似乎和人性有點(diǎn)違背。此外，人們往往要追求刺激，其中就包括很多有損健康的事情，如煙、酒。但是健康管理中，這些事情都要被管起來(lái)。

當(dāng)然，人性中的有些部分也能成為推動(dòng)健康管理的動(dòng)力。人性是喜歡財(cái)富的，健康管理就可以利用這個(gè)特點(diǎn)。例如，如果人們鍛煉，政府可以給予補(bǔ)償、支付，國(guó)外有些國(guó)家的醫(yī)保已經(jīng)把健身卡納入支付范圍。在美國(guó)的健康管理體系中，公民每年做體檢、鍛煉，會(huì)收到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和激勵(lì)。人性是愛(ài)美的，做健康管理很大的動(dòng)力就是要減肥。還有人性是希望得到社會(huì)尊重的，因此可以引導(dǎo)更注重健康管理的人得到更多尊重。

趙丹丹：

目前，包括醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、慢病管理收費(fèi)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)等，都還存在一些問(wèn)題，一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。此前，收費(fèi)相對(duì)復(fù)雜，上海市的收費(fèi)權(quán)力在發(fā)改委、物價(jià)局，對(duì)于新增的收費(fèi)項(xiàng)目要召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)。國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革之后，醫(yī)療服務(wù)等收費(fèi)工作納入新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，期待這一新機(jī)構(gòu)可以思想開(kāi)放，把健康管理納入服務(wù)收費(fèi)中去。

劉東：

健康管理的收費(fèi)可以分為4個(gè)層次，醫(yī)保、商保、自費(fèi)和國(guó)家政府購(gòu)買。醫(yī)保是個(gè)很大的盤(pán)子，應(yīng)該積極爭(zhēng)取。商保方面，國(guó)內(nèi)外幾家大型商業(yè)保險(xiǎn)公司都已經(jīng)推出稅優(yōu)健康險(xiǎn)。自費(fèi)比較容易實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵在于培養(yǎng)人群的消費(fèi)意識(shí)。國(guó)家政府購(gòu)買應(yīng)是未來(lái)健康管理收費(fèi)的重要方向。

社會(huì)資本進(jìn)入漸成風(fēng)尚

趙丹丹：

過(guò)去，申請(qǐng)開(kāi)辦口腔診所、皮膚病醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)資本較多。最近幾年，申請(qǐng)開(kāi)辦健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理站的人越來(lái)越多，企業(yè)介入也越來(lái)越頻繁。對(duì)于健康管理事業(yè)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常好的信號(hào)。真心期望不僅是公立醫(yī)院、公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還要有更多的社會(huì)辦健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)入市場(chǎng)，帶來(lái)更多的思想火花，打破原來(lái)的思想禁錮，推動(dòng)健康管理落到實(shí)處。

當(dāng)然，社會(huì)資本進(jìn)入健康管理的過(guò)程，應(yīng)該是以技術(shù)的形式參與，而不是單純的資金進(jìn)入，政府可以買單。在政府購(gòu)買中，如何選擇社會(huì)資本主體，需要審慎評(píng)估。

劉東：

標(biāo)準(zhǔn)的健康管理包括預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)。目前，我國(guó)的大型醫(yī)院往往只負(fù)責(zé)診斷治療，有句話這樣形容大醫(yī)院醫(yī)生“跟我談?lì)A(yù)防和保健，對(duì)不起，沒(méi)有時(shí)間；跟我談康復(fù)，對(duì)不起，不會(huì)”。那么，誰(shuí)來(lái)做這些缺失的健康管理服務(wù)呢？需要社會(huì)力量的介入。

吳政陽(yáng)：

在中國(guó)創(chuàng)業(yè)，有一個(gè)共同體會(huì)，對(duì)比互聯(lián)網(wǎng)和其他消費(fèi)領(lǐng)域，醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)業(yè)特別難。原因是什么？因?yàn)檫@個(gè)體系原本的利益格局和流轉(zhuǎn)非常固化。局部創(chuàng)新有兩個(gè)宿命，要么被扼殺，要么改變自己去適應(yīng)現(xiàn)狀。然而，在創(chuàng)新領(lǐng)域還有另外一種方式——平行創(chuàng)新，即不要試圖打亂現(xiàn)有領(lǐng)域，而是在新的平行領(lǐng)域做出小生態(tài)，這一做法效率更高、成本更低；發(fā)展成熟后可以吸引原來(lái)系統(tǒng)的資源流轉(zhuǎn)，進(jìn)而將平行生態(tài)系統(tǒng)越做越大。比如小米手機(jī)，最初沒(méi)有和華為、蘋(píng)果搶用戶，而是主攻低端機(jī)，用戶多是學(xué)生，當(dāng)學(xué)生成長(zhǎng)起來(lái)，小米開(kāi)始吸引更多的資源，這就是平行維度的創(chuàng)新。

未來(lái)5年，預(yù)計(jì)將有數(shù)萬(wàn)億的醫(yī)療資源沉淀到社區(qū)，其中包括國(guó)家和地方的財(cái)政預(yù)算、從三甲醫(yī)院出來(lái)的處方流轉(zhuǎn)以及伴隨著的藥品、耗材和服務(wù)增值。這預(yù)示著大量的健康管理行為會(huì)沉淀到基層，未來(lái)的健康管理市場(chǎng)前景非常光明。

商業(yè)模式有哪些

吳政陽(yáng)：

在醫(yī)療領(lǐng)域，有三種形態(tài)：專家顧問(wèn)；流程化的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)；網(wǎng)絡(luò)互助（實(shí)體社交網(wǎng)絡(luò)+虛擬電子網(wǎng)絡(luò)）。我們開(kāi)發(fā)了一套家庭醫(yī)生診療系統(tǒng)，并在此基礎(chǔ)上做了“綜合診斷服務(wù)中心+分布式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。具體而言就是把看病的過(guò)程拆解，必須由專家解決的問(wèn)題，請(qǐng)多位專家會(huì)診；后續(xù)可以流程化的診療放到下級(jí)醫(yī)院或者基層去做。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，家庭醫(yī)生診療系統(tǒng)首先將病人分成15種慢病進(jìn)行標(biāo)簽，然后按照年齡維度、單病種維度、小區(qū)居委會(huì)維度等進(jìn)行精確化分類；隨后，系統(tǒng)通過(guò)幫助家庭醫(yī)生精準(zhǔn)地提供患者教育和健康管理，讓家庭醫(yī)生更好地贏得信任。

蔡江南

趙丹丹

胡善聯(lián)

劉 東

劉東：

醫(yī)務(wù)社工是慢性病患者、術(shù)后康復(fù)患者等獲得專業(yè)健康管理指導(dǎo)的媒介之一，在醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)今扮演著越來(lái)越重要的作用。

吳政陽(yáng)

朱 嫻

羅俊卿

醫(yī)務(wù)社工如何發(fā)揮作用？對(duì)于社區(qū)門(mén)診患者，社工的作用主要體現(xiàn)在健康宣教，健康需求評(píng)估、服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施，特殊人群的社區(qū)康復(fù)與社區(qū)照顧，社區(qū)健康資源開(kāi)發(fā)與整合等。

對(duì)于住院患者，在住院前，醫(yī)務(wù)社工可輔助患者完成轉(zhuǎn)診和評(píng)估，進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)宣教；住院過(guò)程中，可協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，降低就醫(yī)障礙，隨時(shí)更新患者檔案，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生；出院后，可協(xié)調(diào)隨訪和復(fù)診，輔助社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決相關(guān)問(wèn)題。此外，醫(yī)務(wù)社工還可保障患者就醫(yī)的穩(wěn)定性，協(xié)助其解決社會(huì)保障系統(tǒng)使用問(wèn)題等。

醫(yī)務(wù)社工對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生本身的作用也不可小覷。例如，可以提高患者就醫(yī)滿意度；協(xié)調(diào)醫(yī)院提供多種支付方式，增加支付率；關(guān)注并提前介入復(fù)雜案件，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生，協(xié)助法務(wù)降低醫(yī)療賠付，減少賠付率；減輕醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療人員工作效率，提供醫(yī)療人員心理輔導(dǎo)，穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)，提高投入產(chǎn)出比；提供增值服務(wù)，全面提升醫(yī)院品牌價(jià)值，提高醫(yī)院整體收益等。

盡管醫(yī)務(wù)社工在健康管理中扮演著重要角色，但也要看到，醫(yī)務(wù)社工的培養(yǎng)需要龐大的隊(duì)伍支持，需要大量的精力和人力投入，醫(yī)務(wù)社工隊(duì)伍成立之后的運(yùn)營(yíng)和考核也困難重重。不過(guò)，應(yīng)該相信，隨著相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策的陸續(xù)出臺(tái)，醫(yī)務(wù)社工的管理會(huì)逐漸規(guī)范化，對(duì)健康管理產(chǎn)生的影響也將越來(lái)越大。

朱嫻：

工薪階層是中國(guó)人群組成的一大部分，雖然他們平時(shí)看似健康，但卻隱藏著很多健康風(fēng)險(xiǎn)因素。相較于患病人群、康復(fù)人群、老年人群，工薪階層的健康管理尤為重要。

來(lái)自國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)研顯示，80%的雇主對(duì)員工健康感到非常擔(dān)憂，主要表現(xiàn)在缺乏運(yùn)動(dòng)、沒(méi)有專業(yè)指導(dǎo)、沒(méi)有健康氛圍、心理壓力得不到緩解。雇主為員工提供健康管理的驅(qū)動(dòng)力主要有3個(gè)方面，防止重大疾病發(fā)生，避免健康問(wèn)題導(dǎo)致的工作效率下降，控制醫(yī)保成本的逐年增長(zhǎng)。

目前，國(guó)內(nèi)企業(yè)對(duì)于員工健康的投入主要有兩個(gè)方面，一是體檢，二是保險(xiǎn)。如果可以拿出部分企業(yè)預(yù)算，投入到健康促進(jìn)當(dāng)中，重大疾病發(fā)病率可以下降，醫(yī)保成本可以節(jié)省，員工士氣也可以得到極大提升。

員工大部分時(shí)間是在工作場(chǎng)所，企業(yè)樓宇其實(shí)是員工健康教育和健康促進(jìn)的最佳場(chǎng)所。企業(yè)員工少則數(shù)十個(gè)，多則上萬(wàn)個(gè)，健康教育如何覆蓋他們，讓他們動(dòng)起來(lái)，是很大的難題。主要做法應(yīng)該包括兩個(gè)要點(diǎn)，一是改變員工意識(shí)，讓他們看到運(yùn)動(dòng)的意義、營(yíng)養(yǎng)的意義以及心理狀態(tài)緩解的意義。二是激勵(lì)，包括物質(zhì)和精神層面，如建立禮品積分商城，員工運(yùn)動(dòng)積累可以兌換禮品等。

需要多股支持力量

趙丹丹：

健康管理的可持續(xù)發(fā)展需要建立長(zhǎng)效的配套機(jī)制。

首先是考核機(jī)制。慢性病管理是健康管理的早期形式和重要組成。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，上海市慢性病管理和考核系統(tǒng)已經(jīng)非常完整，但在考核過(guò)程當(dāng)中也面臨問(wèn)題，即考核內(nèi)容和指標(biāo)非常多、非常細(xì)。由于考核結(jié)果是拿指標(biāo)說(shuō)話的，所以全科醫(yī)生在基層工作時(shí)多是圍繞指標(biāo)在干活。全科醫(yī)生需要填很多資料、聯(lián)系很多簽約對(duì)象，工作量非常繁重。有人說(shuō)“指標(biāo)越細(xì)越不會(huì)作假”，其實(shí)不然?？己藨?yīng)該“以病人為中心”，看看醫(yī)生到底能吸附多少病人、簽約多少病人，而不是單純地把指標(biāo)細(xì)化。

再延伸一下，建立以病人為主的考核機(jī)制后，在慢病管理、健康管理的過(guò)程中，應(yīng)引入社會(huì)資本和社會(huì)力量。政府作為購(gòu)買方，來(lái)購(gòu)買社會(huì)服務(wù)，只要符合條件，就可以進(jìn)入行業(yè)，進(jìn)而充分發(fā)揮社會(huì)機(jī)構(gòu)的高效率。

其次，是雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。在上海市，居民生病后首診往往不是社區(qū)，因?yàn)椴幌嘈派鐓^(qū)的能力。健康管理也是同樣的道理，如果缺乏完善的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、明確的機(jī)構(gòu)功能定位和能力保障，人們恐怕不會(huì)安心將健康交給家門(mén)口的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

此外，還有激勵(lì)機(jī)制。目前，大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然實(shí)行“收支兩條線”，最大的好處在于祛除了社區(qū)機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，但是伴隨著“大鍋飯”思想的滋生。激勵(lì)機(jī)制做不好，醫(yī)生的積極性很受影響。上海市長(zhǎng)寧區(qū)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)作為全科醫(yī)生績(jī)效工資外收入，全科醫(yī)生簽約病人越多、服務(wù)質(zhì)量越好收入就越多，對(duì)于慢性病管理、健康管理都起到很好的保障作用。

胡善聯(lián)：

健康管理的內(nèi)容非常廣闊，這個(gè)過(guò)程中一定要有一個(gè)工具，能夠把所有的信息都記錄下來(lái)，比如電子信息系統(tǒng)。同時(shí)，既然要做健康管理，最重要的還是健康結(jié)果，比如慢性病管理中常用的規(guī)范化管理率。在醫(yī)療服務(wù)中，過(guò)去強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)品質(zhì)提升，健康結(jié)果的評(píng)估也應(yīng)將重點(diǎn)放在服務(wù)質(zhì)量上面。

羅俊卿：

中醫(yī)藥是健康管理不可或缺的一部分。中醫(yī)就是通過(guò)研究人體自身的免疫調(diào)節(jié)來(lái)達(dá)到健康的平衡狀態(tài)，正契合健康管理的目的。在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家，中醫(yī)尤其是針灸技術(shù)在被逐漸認(rèn)可之后受到了很大的重視，甚至被納入當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保支付范圍。在中國(guó)，發(fā)展中醫(yī)藥推動(dòng)健康管理，非常有前途。但是，如何將中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，真正落地在健康管理上還需要進(jìn)一步探討。

蔡江南：

健康管理真要落地需要好幾股力量。政府的角色非常重要，包括在資金上、在政策上，如何制定市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻將對(duì)業(yè)界產(chǎn)生極大影響。醫(yī)學(xué)、康復(fù)、管理等專業(yè)人才力量，也是基礎(chǔ)的支撐。商業(yè)力量同樣重要，可以刺激健康管理服務(wù)市場(chǎng)的活力，提高產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)性。技術(shù)力量對(duì)于健康管理來(lái)說(shuō)，可能是革命性的動(dòng)力。

未來(lái)，期待整合政府的力量、專業(yè)的力量、商業(yè)的力量、技術(shù)的力量以及社會(huì)公益的力量，共同推動(dòng)健康管理事業(yè)的發(fā)展。