文／應(yīng)亞珍 蔡麗婷

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，把“藥、價(jià)、保”職能整合到國(guó)家醫(yī)療保障局，旨在強(qiáng)力推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，體現(xiàn)出了政府對(duì)公眾健康問(wèn)題的高度重視，是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)在規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，也是我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)和新起點(diǎn)。

先行先試地區(qū)探索“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

三明和福建在醫(yī)保體制改革中先行先試，為本次機(jī)構(gòu)改革積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。三明市和福建省醫(yī)保體制改革后的主要舉措包括：實(shí)行藥品聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)，切斷流通利益鏈條。三明市由各級(jí)醫(yī)院上報(bào)藥品目錄，同時(shí)參考醫(yī)保目錄進(jìn)行篩選，形成藥招目錄（醫(yī)院臨床急需的特殊藥品允許醫(yī)院備案采購(gòu)），并接受社會(huì)監(jiān)督，從源頭上遏制“帶金銷售”“帶金開藥”行為。同時(shí)，聯(lián)合寧波、珠海等全國(guó)13個(gè)省的19個(gè)地市、31個(gè)縣，建立跨地區(qū)藥品采購(gòu)“三明聯(lián)盟”，嚴(yán)格按照“一品兩規(guī)”“兩票制”“三通用”（按通用名、通用劑型、通用規(guī)格）的原則進(jìn)行招采。

2011年～2017年22家醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用變化趨勢(shì)情況

在此基礎(chǔ)上，福建省實(shí)行以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)：以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為手段分類對(duì)藥品進(jìn)行限價(jià)。建立“超支自付、結(jié)余留用”激勵(lì)機(jī)制，確定藥品的最高銷售限價(jià)后，超出部分醫(yī)院自付，結(jié)余部分醫(yī)院留用，發(fā)揮醫(yī)院采購(gòu)主體作用，激發(fā)節(jié)約開支的內(nèi)生動(dòng)力。建立采購(gòu)、配送、結(jié)算一體化的平臺(tái)，鼓勵(lì)藥品配送集團(tuán)化，生產(chǎn)企業(yè)在同一片區(qū)只能指定一家配送企業(yè)，明確配送責(zé)任，確保配送到位。此外，由醫(yī)保經(jīng)辦部門先行代醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行陽(yáng)光結(jié)算貨款，解決長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保部門之間存在的“三角債”問(wèn)題。

2017年福建省醫(yī)?；疬\(yùn)行情況表

在“治藥”的基礎(chǔ)上，騰出空間調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。從2013年2月起，三明市所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成。同時(shí)，建立價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，2012年～2016年間先后6次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為醫(yī)務(wù)人員薪酬合理增長(zhǎng)提供了資金來(lái)源。2017年下半年，福建省利用省級(jí)基金結(jié)余盤子增大以及醫(yī)院控費(fèi)的空間，進(jìn)行了4次價(jià)格調(diào)整轉(zhuǎn)換，省級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目調(diào)整金額達(dá)5億元，醫(yī)保全額跟進(jìn)，沒有增加百姓負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平提高，達(dá)到社會(huì)平均工資的3倍～4倍。

實(shí)行醫(yī)保監(jiān)管，約束和規(guī)范醫(yī)療行為。啟用醫(yī)保在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，運(yùn)用健康大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行在線監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。建立了全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師代碼庫(kù)信息系統(tǒng)，對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師進(jìn)行全省聯(lián)網(wǎng)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)名制管理和結(jié)算，醫(yī)保醫(yī)師的診療處方行為可追溯，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在“大處方”“大檢查”“大化驗(yàn)”等過(guò)度醫(yī)療的醫(yī)師，取消其醫(yī)保處方權(quán)。開展醫(yī)保稽查稽核，2017年省醫(yī)保辦組織省醫(yī)療保障基金管理中心開展了兩次醫(yī)保專項(xiàng)稽核。全省依據(jù)定點(diǎn)協(xié)議處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)282家、定點(diǎn)社會(huì)藥店94家，追回醫(yī)?；?127萬(wàn)元。

此外，三明市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2018年1月1日起全部實(shí)行C-DRG收付費(fèi)。福建省也先后分兩批共推開159個(gè)按病種收付費(fèi)改革病種。

基金運(yùn)行平穩(wěn) 百姓負(fù)擔(dān)減輕

通過(guò)多種措施，福建醫(yī)保體制改革初見成效，以三明為例，醫(yī)?；鹋ぬ潪橼A，老百姓就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。首先，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再超支。三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比逐年下降，從2011年的2.06∶1下降到2017年的1.56∶1。醫(yī)?；饛母母锴疤澘战?億元的狀況，2017年結(jié)余14931萬(wàn)元。同期，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金也運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)余7348萬(wàn)元。從福建省來(lái)看，2017年醫(yī)?；鸾Y(jié)余為88.60億元，結(jié)余率為18.99%。

同時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷水平提高，病人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。由于醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到了有效控制，隨著醫(yī)?；鸹I資規(guī)模的逐步提高，三明市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人住院自付費(fèi)用比改革前略顯下降。自付費(fèi)用占比總體呈下降趨勢(shì)，與全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)形成明顯對(duì)比。

2013年～2017年間，累計(jì)改革紅利約50億元。

三明市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷情況表

遵從內(nèi)在規(guī)律 兼顧特殊屬性

三明和福建對(duì)醫(yī)保制度整合的探索，奏響了全國(guó)改革的序曲。此次機(jī)構(gòu)改革肩負(fù)著醫(yī)保制度建設(shè)和完善的歷史任務(wù)，從體制機(jī)制和工作流程上實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”；有利于推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和統(tǒng)一監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管經(jīng)辦的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化，提升監(jiān)管意識(shí)和能力，順應(yīng)醫(yī)保體制建設(shè)進(jìn)程和醫(yī)保制度內(nèi)在運(yùn)行規(guī)律。

本次機(jī)構(gòu)改革后，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的兩條責(zé)任主線分別落在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家醫(yī)療保障局，兩部門協(xié)同承擔(dān)公眾健康權(quán)益的保障。一方面，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提供方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好地維護(hù)全人群、全生命周期的健康權(quán)益，有利于政府更好地履行健康服務(wù)及管理責(zé)任；另一方面，國(guó)家醫(yī)療保障局從醫(yī)?；鸢踩行С霭l(fā)，配合分級(jí)診療制度的實(shí)施，提高人群健康的公平性和可及性。

可以說(shuō)，我國(guó)醫(yī)保制度運(yùn)行將更加遵從醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在規(guī)律，從醫(yī)保基金管理的特殊性出發(fā)，進(jìn)行制度建設(shè)、政策設(shè)計(jì)和管理，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制更加完善、為醫(yī)保的正常運(yùn)行和良性發(fā)展提供良好的外部環(huán)境。下一步，建議由政府一位主管領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌分管國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家醫(yī)療保障局，以更好的促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，履行政府健康服務(wù)和管理責(zé)任。

還應(yīng)明確醫(yī)保盡快實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌?；诟鞯卦卺t(yī)?；鹭?fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)保政策上存在的差異，以地市為單位實(shí)行醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，規(guī)模適宜，科學(xué)合理。同時(shí)，要切實(shí)提升醫(yī)保政策和監(jiān)管能力，加強(qiáng)管理人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)療保障涉及多學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域，其職責(zé)的履行，需要強(qiáng)大的人才隊(duì)伍支撐。提高人才的政策制定和管理能力，是當(dāng)前改革面臨的一大挑戰(zhàn)。此外，要利用信息化、大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)手段優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)、強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，以充分發(fā)揮新體制優(yōu)勢(shì)，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保職責(zé)發(fā)揮。