王海云

隨年齡增長，老年人群機體代謝能力降低，普遍伴有不同程度骨質(zhì)疏松癥。而這一狀況致使老年群體中股骨遠端骨折高發(fā)。目前臨床多采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)治療，但老年患者機體功能差、基礎(chǔ)疾病多，術(shù)中采用不同的麻醉方式對手術(shù)效果及術(shù)后認知功能恢復(fù)的影響不同。臨床研究中指出，老年下肢骨折患者術(shù)中采用局部麻醉可有助于降低認知功能障礙的發(fā)生率[1-2]。本研究選取我院老年股骨遠端骨折患者87例，分組研究腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年1月我院老年股骨遠端骨折患者87例，均經(jīng)臨床特征及X線影像學(xué)檢查確診，按隨機數(shù)表法分觀察組(n＝44)、對照組(n＝43)。觀察組男25例，女19例，年齡61～73歲，平均(66.75±3.49)歲；對照組男23例，女20例，年齡61～74歲，平均(67.08±3.37)歲。對比兩組基礎(chǔ)資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組術(shù)中采取全身麻醉，首先進行誘導(dǎo)麻醉：依次輸注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222)0.5 mg/kg，利多卡因[上海錦帝九州藥業(yè)(安陽)有限公司，國藥準字H41023059]0.5 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030200)3 μg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.2 mg/kg。維持麻醉：瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030200)0.05～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚3～6 mg/(kg·min)，維持泵入麻醉，間斷以順式阿曲庫銨輔助麻醉；手術(shù)完成前30 min停止順式阿曲庫銨，縫合前停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼；手術(shù)結(jié)束后靜脈鎮(zhèn)痛泵維持輸入芬太尼15 μg/kg、托烷司瓊5 mg(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080601)＋質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉溶液100 mL加至鎮(zhèn)痛泵中2 mL/h，維持48 h。觀察組術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，將第2～3腰椎椎間隙作穿刺點，成功穿刺后將0.5%羅哌卡因(浙江海力生制藥有限公司，國藥準字H20090049)8～10 mg注入蛛網(wǎng)膜下腔，控制麻醉平面于患側(cè)第8胸椎部位，術(shù)中于硬膜外追加3～5 mL羅哌卡因(0.5%)；手術(shù)完成后以200 mg羅哌卡因＋100 mL氯化鈉溶液質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的行硬膜外鎮(zhèn)痛，2 mL/h，維持48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)中不良反應(yīng)。兩組術(shù)前及術(shù)后3 d均采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認知功能情況，包括記憶力、讀寫等，共30分，評分越高提示認知功能越好；術(shù)后3 d、6 d均采用視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度，共10分，評分越高提示疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(術(shù)中不良反應(yīng))以率表示，行χ2檢驗，計量資料(MMSE、VAS評分)以(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況比較 觀察組術(shù)中高血壓發(fā)生率4.55%低于對照組20.93%(P＜0.05)；兩組術(shù)中缺氧、心動過緩發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)中不良反情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同時間MMSE、VAS評分比較術(shù)前兩組MMSE評分及術(shù)后3 d兩組VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d觀察組MMSE評分高于對照組，術(shù)后6 d觀察組VAS評分低于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者不同時間MMSE、VAS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者不同時間MMSE、VAS評分比較(±s) 單位：分

VAS術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d觀察組 44 28.07±1.06 27.58±1.49 3.01±1.34 1.19±0.84對照組 43 28.11±1.09 25.34±1.36 3.45±1.20 2.23±1.26 t值 0.174 7.319 1.612 4.540 P值 0.863 0.000 0.111 0.000組別 例數(shù) MMSE

3 討論

近年隨社會老齡化加劇，老年股骨遠端骨折患者發(fā)病率日益升高[3]。以往臨床手術(shù)治療老年股骨遠端骨折中采用全身麻醉，患者術(shù)后易出現(xiàn)認知功能恢復(fù)不良等事件。學(xué)者高宇[4]研究中指出，全身麻醉與老年腸癌患者腹腔鏡術(shù)后早期認知功能關(guān)系密切，以腦電雙頻指數(shù)作參照發(fā)現(xiàn)麻醉程度越深，患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)病率越高。本研究中對照組老年股骨遠端骨折患者術(shù)中采用全身麻醉發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d其MMSE評分為(25.34±1.36)分，有待進一步改善。其影響因素可能是全麻藥物易影響中樞膽堿能系統(tǒng)，直接傷害情緒、性格、記憶力等相關(guān)神經(jīng)及相關(guān)蛋白的表達，且老年股骨遠端骨折患者大腦功能退化，腦實質(zhì)改變，表現(xiàn)腦體積縮小、腦溝變寬等，導(dǎo)致?lián)p傷加重[5]。

腰硬聯(lián)合麻醉是近年逐漸應(yīng)用于臨床的一種椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，與傳統(tǒng)麻醉相比具有起效快、易控制的特點。學(xué)者孫舒輝等[6]于老年下肢骨折術(shù)中進行對比研究發(fā)現(xiàn)，采用腰硬聯(lián)合麻醉可將術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率自33.33%降低至15.56%，能有效恢復(fù)患者認知功能。本研究將同樣麻醉方式應(yīng)用于觀察組44例老年股骨遠端骨折患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d其MMSE評分高于對照組，術(shù)后6 d其VAS評分低于對照組(P＜0.05)，與上述研究結(jié)果基本一致，說明腰硬聯(lián)合麻醉對患者認知功能影響小，且能有效降低術(shù)后疼痛程度。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉及腰麻麻醉的特點，不但阻滯效果優(yōu)良，且可通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，確保手術(shù)麻醉效果[7-10]。另外，老年患者多合并糖尿病、高血壓及慢性呼吸系統(tǒng)等疾病，采取腰硬聯(lián)合麻醉便于管理，可于術(shù)中確保有效的供氧及通氣，且椎管內(nèi)麻醉能有效降低對血流動力學(xué)的影響，有助于預(yù)防肺部感染、高血壓等并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究還進一步對術(shù)中不良反應(yīng)情況進行研究發(fā)現(xiàn)，觀察組高血壓發(fā)生率為4.55%，低于對照組(P＜0.05)，說明老年股骨遠端骨折患者術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉可控制其血壓水平。但兩組術(shù)中缺氧、心動過緩等發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，分析可能是樣本容量小引起數(shù)據(jù)偏差，后期研究應(yīng)進一步擴大樣本容量深入研究。

綜上所述，老年股骨遠端骨折患者術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后認知功能恢復(fù)良好，能有效降低疼痛程度，且術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低。