史迅

萊鋼集團(tuán)萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院，山東萊蕪 271100

現(xiàn)階段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提升，使得機(jī)動(dòng)車事故的發(fā)生率連年提高，從而導(dǎo)致越來越多的人罹患踝關(guān)節(jié)骨折疾病[1]。在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，踝關(guān)節(jié)骨折具有非常高的發(fā)病率，能夠給患者造成更大的痛苦，并能嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。對(duì)此，臨床需要采取一種可行性較高的手段來對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折病患進(jìn)行治療。此研究，筆者將以84例踝關(guān)節(jié)骨折患者（接診于2016年5月—2018年2月）為對(duì)象，著重分析2種同是微創(chuàng)的閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院接診的踝關(guān)節(jié)骨折患者84例，按照電腦隨機(jī)雙盲法分成2組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各有42例。實(shí)驗(yàn)組男性患者23例，女性患者19例；年齡為19～70歲，平均年齡（35.26±5.17）歲。對(duì)照組男性患者24例，女性患者18例；年齡為19～68歲，平均年齡 （35.12±5.03）歲。患者都自愿參與此研究，臨床資料完整，依從性良好，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)2組的骨折情況等基線資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①Pilon骨折者；②無手術(shù)適應(yīng)證者；③無法經(jīng)皮撬撥復(fù)位者；④粉碎性骨折且無法進(jìn)行單純螺釘骨折者；⑤臨床資料不完整者；⑥中途因各種原因退出治療者。

1.3 方法

對(duì)2組都采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，其中，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用無頭加壓螺釘，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)空心螺釘。

患者入院后，對(duì)其施以踝關(guān)節(jié)MRI、DR以及三維重建CT等檢查，充分了解患者的骨折、韌帶與關(guān)節(jié)面的情況。術(shù)中，對(duì)患者施以腰硬聯(lián)合麻醉，并根據(jù)患者的骨折情況，指導(dǎo)取俯臥位抑或是仰臥位。對(duì)于內(nèi)外踝骨折者，首先需要對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位，往骨折相反的反向，并采取內(nèi)翻牽引的方式進(jìn)行復(fù)位，于C型臂監(jiān)測(cè)下，確定復(fù)位良好，然后再利用點(diǎn)式復(fù)位鉗于前/后方向?qū)钦蹓K進(jìn)行有效的固定。沿垂直腓骨骨干的方向，從前往后按要求置入導(dǎo)針（1枚），同時(shí)沿垂直外踝骨折線的方向從前往后置入1枚導(dǎo)針。利用空心鉆經(jīng)導(dǎo)針在腓骨鉆孔處進(jìn)行開口，并置入1枚常規(guī)空心螺釘（直徑為3 mm）抑或是無頭加壓螺釘。保持踝關(guān)節(jié)背伸8°，待完成對(duì)抗?fàn)恳约凹m正移位的操作之后，再對(duì)內(nèi)踝骨折塊進(jìn)行有效的復(fù)位。此后，再利用2枚克式針（規(guī)格為1 mm）從內(nèi)踝尖部斜行約50°的位置鉆入，以實(shí)現(xiàn)固定的效果。C壁明確骨折復(fù)位的情況，若骨折復(fù)位較好且踝穴大小正常，利用空心鉆進(jìn)行開孔，并置入2枚常規(guī)空心螺釘（直徑為3.5 mm）抑或是無頭加壓螺釘，然后再對(duì)克式針進(jìn)行拔除。采取一針縫合的方式對(duì)皮膚進(jìn)行規(guī)范化的縫合。針對(duì)內(nèi)外后踝骨折者，待前面復(fù)位固定后，再經(jīng)皮插入1枚克式針（直徑為2.5 mm）進(jìn)行撬撥，抑或是在鉆入骨折塊之后，再行撬撥復(fù)位操作。于C型臂監(jiān)測(cè)下明確復(fù)位良好，并鉆入克式針（直徑為2.5 mm）對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定。將導(dǎo)針（1～2枚）按要求植入，利用C型臂明確導(dǎo)針的位置，于皮膚上開一小口，設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為5 mm，利用導(dǎo)筒對(duì)軟組織進(jìn)行有效的保護(hù)，并利用空心鉆進(jìn)行開孔，然后再置入1～2枚空心螺釘（直徑為3.5 mm）亦或者是無頭加壓螺釘。完成操作后，將克式針規(guī)范化的拔除。針對(duì)單純內(nèi)踝骨折者亦或者是內(nèi)后踝骨折者，均按照上述的步驟完成手術(shù)。

手術(shù)結(jié)束后，對(duì)存在韌帶損傷情況的患者，都利用石膏托進(jìn)行為期4周的功能位固定，確保韌帶完全愈合。針對(duì)無韌帶損傷情況的患者，無須進(jìn)行石膏托固定。指導(dǎo)患者將患肢適當(dāng)抬高，予以止痛處理，并指導(dǎo)患者做適量的足關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練。在術(shù)后第6～8周，根據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)進(jìn)行下地負(fù)重練習(xí)。術(shù)后第8～10周指導(dǎo)進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)2組的骨折愈合時(shí)間以及內(nèi)固定物外露的發(fā)生情況進(jìn)行分析比較，同時(shí)按照AOFAS踝關(guān)節(jié)-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)2組的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估：①優(yōu)，AOFAS評(píng)分為 90～100分；②良，AOFAS評(píng)分為75～89 分；③可，AOFAS 評(píng)分為 50～74 分；④差，AOFAS評(píng)分＜50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，t用于檢驗(yàn)計(jì)量資料，用（±s）表示，χ2用于檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，用[n（%）]表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組的臨床優(yōu)良率為97.62%，同對(duì)照組的90.48%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比分析[n（%）]

2.2 其他指標(biāo)分析

實(shí)驗(yàn)組的骨折愈合時(shí)間明顯比對(duì)照組短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)固定物外露發(fā)生率為0.0%，明顯比對(duì)照組的9.52%低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 如表 2。

表2 兩組其他指標(biāo)的對(duì)比分析表

3 討論

在人體的負(fù)重關(guān)節(jié)當(dāng)中，踝關(guān)節(jié)占據(jù)著一個(gè)至關(guān)重要的地位[3]，故臨床醫(yī)師在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，往往要求達(dá)到解剖復(fù)位的效果，以免后期發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等不良情況，而關(guān)節(jié)解剖重建的效果則與臨床療效密切相關(guān)[4]?，F(xiàn)階段，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)療法在我國(guó)臨床上有著比較廣泛的應(yīng)用，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的不足之處，比如：骨折不愈合，傷口易感染，軟組織周圍血運(yùn)二次損傷，內(nèi)固定物外露，切口大，以及延遲骨折愈合等。該研究中，對(duì)2組病例都進(jìn)行了閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)治療，其中，實(shí)驗(yàn)組采用了無頭加壓螺釘，對(duì)照組采用了常規(guī)空心螺釘，該兩種微創(chuàng)手段都具有術(shù)中出血量少、手術(shù)用時(shí)短、切口感染率低以及骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的優(yōu)良率同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示在踝關(guān)節(jié)骨折中應(yīng)用無頭加壓螺釘以及常規(guī)空心螺釘對(duì)患者施以閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療，可獲得比較顯著的踝關(guān)節(jié)功能。隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的骨折愈合時(shí)間明顯比對(duì)照組短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)固定物外露發(fā)生率明顯比對(duì)照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示相比較于常規(guī)空心螺釘，無頭加壓螺釘在閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療中更具有臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠有效避免內(nèi)固定物外露的發(fā)生，還能顯著縮短患者骨折愈合所需的時(shí)間，幫助患者改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，利用無頭加壓螺釘對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折者施以閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療，可取得比常規(guī)空心螺釘更顯著的療效，既能有效避免內(nèi)固定物外露的發(fā)生，又能促進(jìn)患者骨折創(chuàng)口的快速愈合，提高骨折固定牢固的程度。故在治療踝關(guān)節(jié)骨折中，閉合復(fù)位經(jīng)皮無頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)具有更顯著的療效，建議推廣和使用，但對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折、嚴(yán)重粉碎性踝關(guān)節(jié)骨折與垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折患者來說，則不宜采用此術(shù)式進(jìn)行治療。