郭峰，羅凱，胡軍立，俞宏劍，陳喆

浙江邦爾集團(tuán)仙居仁和康復(fù)醫(yī)院，浙江臺(tái)州 317000

成人獲得性扁平足（AAFD）是足部畸形的一種，這種情況的患者其癥狀結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在多種問(wèn)題同時(shí)存在的情況下才會(huì)導(dǎo)致。現(xiàn)階段臨床上對(duì)于這種疾病的診斷和治療都比較重視，而且其挑戰(zhàn)性也比較高[1]。臨床上對(duì)于成人獲得性扁平足的分期沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且現(xiàn)有的分期系統(tǒng)對(duì)患者的評(píng)價(jià)具有很大的差異，使得診斷和治療的難度大大的增加。目前仍然以現(xiàn)有的分期為依據(jù)。

1 成人獲得性平足癥

是指有癥狀的成年人出現(xiàn)了一種扁平足，而且這種現(xiàn)象還屬于繼發(fā)性的。臨床上導(dǎo)致繼發(fā)性扁平足的原因比較多，其中關(guān)節(jié)退變、創(chuàng)傷、糖尿病等都會(huì)引發(fā)扁平足，而且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性病變、腫瘤等也會(huì)引發(fā)扁平足。目前臨床上研究還發(fā)現(xiàn)脛后肌功能不全（PTTD）和成人獲得性平足癥有密切關(guān)系，臨床上導(dǎo)致成人獲得性平足癥的比較常見(jiàn)的原因主要是PTTD，但是這種情況也可以由各種煩情況導(dǎo)致。脛后肌腱功能不全分型：1989年Ohnson和Strom將脛后肌腱功能不全進(jìn)行分期，隨之，Myersom學(xué)者在此基礎(chǔ)上又增加了第四期。

I期：為腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱長(zhǎng)度無(wú)改變。內(nèi)踝下腫脹、疼痛，足內(nèi)翻輕度無(wú)力，后足活動(dòng)正常，無(wú)明顯畸形。II期：肌腱被拉長(zhǎng)，內(nèi)踝下腫脹、疼痛加重，內(nèi)側(cè)足弓減小，后足出現(xiàn)外翻畸形，內(nèi)翻無(wú)力更明顯，提踵實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。III期：后足出現(xiàn)固定畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失。IV期：距骨外翻、三角韌帶撕裂，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性

2 解剖學(xué)特點(diǎn)和生物力學(xué)特點(diǎn)

對(duì)于成人獲得性平足癥對(duì)的成功治療的關(guān)鍵在于早期的診斷，但是診斷的正確與否和解剖學(xué)、生物力學(xué)以及患者的臨床表現(xiàn)密不可分。人體踝關(guān)節(jié)的脛后肌腱存在于踝關(guān)節(jié)后的內(nèi)側(cè)部位處，和踝關(guān)節(jié)的軸線比較接近。而且脛后肌腱和跖屈軸很接近，距離旋前、旋后軸比較遠(yuǎn)。因此肌纖維也比較短，但是其具有很高的強(qiáng)壯度。脛后肌功能障礙借助MRI影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，肌功能有萎縮的現(xiàn)象，同時(shí)脂肪還存在變性的現(xiàn)象。

脛后肌自踝關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)的韌帶復(fù)合體緊緊相鄰。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)具有比較復(fù)雜的韌帶復(fù)合體，組成結(jié)構(gòu)包括三角韌帶淺層和彈簧韌帶，其中脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶都屬于三角韌帶淺層。因此表明成人獲得性扁平足的相關(guān)問(wèn)題比較復(fù)雜，和解剖結(jié)構(gòu)也具有一定的聯(lián)系。內(nèi)側(cè)的縱弓是借助脛后肌腱以及內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體進(jìn)行支撐的。脛后肌腱在人體足底止點(diǎn)的分布比較廣泛，而脛后肌腱主要是由前束、后束和中間束組成的。位置處于距骨頭下的屬于彈簧韌帶，這種韌帶的具有非常強(qiáng)大的力量，緊密的連接舟狀骨和跟骨，使得距骨頭的生長(zhǎng)得到支持。

3 手術(shù)治療

I期成人獲得性扁平足可以保守治療（矯形鞋、支具、理療、消炎鎮(zhèn)痛等）。II期成人獲得性扁平足在臨床上主要的治療辦法是手術(shù)，但是手術(shù)治療主要是對(duì)軟組織以及骨性進(jìn)行治療。臨床上軟組織手術(shù)主要包括肌腱修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)位、三角韌帶、彈簧韌帶修復(fù)等；跟骨內(nèi)移截骨、外側(cè)柱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)等屬于骨性手術(shù)。III期、IV期成人獲得性扁平足手術(shù)治療主要為三關(guān)節(jié)融合+截骨術(shù)，見(jiàn)圖1。

3.1 軟組織手術(shù)

軟組織手術(shù)的治療首先應(yīng)該將脛后肌腱顯露，全部暴露相關(guān)的組織后，對(duì)其完整性進(jìn)行判斷，同時(shí)觀察是否存在炎癥反應(yīng)以及是否破裂，破裂的程度等。而且對(duì)肌腱功能是否完整的判斷非常重要，而肌腱功能是否完整需要觀察肌腱的彈性進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)過(guò)觀察后如果其缺乏彈性，表示肌腱功能欠佳。如果脛后肌腱的完整度比較好，只有部分發(fā)生了病變的現(xiàn)象，因此在治療時(shí)應(yīng)該考慮對(duì)其進(jìn)行重建，但是肌腱一旦完全的破裂，就應(yīng)該將病變的組織切除，對(duì)患者實(shí)施肌腱轉(zhuǎn)移治療。

臨床上將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶破裂實(shí)施分類，其中包括近端破裂、中間破裂、遠(yuǎn)端破裂等，對(duì)于這種情況在治療時(shí)方案的選擇比較重要。Hintermann教授對(duì)其進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，韌帶破裂的部位不管位置如何，都需要對(duì)其進(jìn)行縫合，而且對(duì)于韌帶遠(yuǎn)端破裂的患者而言，往往同時(shí)伴有彈簧韌帶發(fā)生損傷的現(xiàn)象，因此在治療時(shí)應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行探查根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施修復(fù)治療。韌帶中間部位發(fā)生破裂后對(duì)其實(shí)施修復(fù)和重建比較困難，這種情況的發(fā)生主要是由于韌帶的殘端組織較短，增加了手術(shù)的操作技能。

對(duì)于肌腱轉(zhuǎn)位后脛后肌腱功能的重建臨床上使用比較多的就是屈趾長(zhǎng)肌腱，手術(shù)的辦法主要是將屈趾長(zhǎng)肌腱全部顯露，對(duì)脛后肌腱進(jìn)行清創(chuàng)，并且對(duì)其殘端進(jìn)行縫合，取得了良好的效果。而重建脛后肌腱功能的另一種辦法就是屈踇長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位，屈踇長(zhǎng)肌腱的力量大于屈趾長(zhǎng)肌腱，而且肌腱的粗細(xì)程度和脛后肌腱比較相似。但是這種肌腱轉(zhuǎn)位治療后會(huì)使患者在行走的過(guò)程中損傷部分腳趾，特別是少數(shù)患者還存在前足旋后畸形的現(xiàn)象，使得治療的難度增加。這種情況的患者在臨床上第一跖骨抬高試驗(yàn)的性質(zhì)屬于陽(yáng)性。對(duì)于這種情況采用脛前肌轉(zhuǎn)位到脛后肌可以對(duì)其進(jìn)行糾正。手術(shù)治療時(shí)將切口選在踝關(guān)節(jié)前下方內(nèi)側(cè)時(shí)，同時(shí)裸露脛前肌和脛后肌止點(diǎn)附近的肌腱，在踝關(guān)節(jié)上距離5 cm處暴露頸前肌，然后切除50%肌腱，同時(shí)在遠(yuǎn)端止點(diǎn)處抽出肌腱，并且在第一楔骨上鉆一個(gè)類似于隧道的孔洞，和背側(cè)跖側(cè)的方向保持一致;骨隧道在脛前通過(guò)后然后在背側(cè)穿出和跖側(cè)后相接，逐漸地牽拉轉(zhuǎn)位的脛前肌腱，直到其長(zhǎng)度處于最大值，最后對(duì)近端和脛后肌腱進(jìn)行縫合。

由于外傷導(dǎo)致的成人獲得性扁平足比較少見(jiàn)，一般情況下，外傷會(huì)導(dǎo)致舟狀骨撕脫現(xiàn)象，具體位于脛后肌腱止點(diǎn)處，減弱了肌腱的力量，從而使得足發(fā)生了畸形。這種情況下治療比較簡(jiǎn)單的辦法就是手術(shù)，將撕脫骨折塊的部位顯露后將其切除，再對(duì)脛后肌腱實(shí)施重新，同時(shí)將其在舟狀骨上進(jìn)行固定，這種治療辦法的臨床療效比較好。

3.2 骨性手術(shù)

對(duì)于成人獲得扁平足進(jìn)行骨性手術(shù)主要是幫助患者糾正畸形，使其自身的生物力學(xué)特點(diǎn)以及生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)全部恢復(fù)，使得軟組織重建作用維持良好狀態(tài)，護(hù)對(duì)軟組織手術(shù)部位的張力進(jìn)行保護(hù)。跟骨內(nèi)移截骨的手術(shù)是一種比較常見(jiàn)的骨性手術(shù)，手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循手術(shù)步驟進(jìn)行：①將切口充分地暴露；②實(shí)施截骨手術(shù)；③內(nèi)側(cè)移位是復(fù)位治療；④借助螺釘對(duì)復(fù)位后的部位實(shí)施固定；⑤打壓截骨臺(tái)階使其恢復(fù)平滑。跟骨內(nèi)進(jìn)行移截骨的治療其臨床上的優(yōu)點(diǎn)比較多，其中包括：對(duì)冠狀面矯形的效果比較好，使得傷口并發(fā)癥的發(fā)生率大大的降低，同時(shí)具有良好的穩(wěn)定性，術(shù)后早期可以指導(dǎo)患者實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練。臨床上還有部分學(xué)者喜歡實(shí)施跟骨內(nèi)翻楔形截骨術(shù)進(jìn)行治療，臨床療效也比較良好。跟骨內(nèi)移截骨實(shí)施過(guò)程中主要是不斷地減少三角韌帶附著處的張力，同時(shí)減少?gòu)椈身g帶的張力。對(duì)患者實(shí)施跟骨內(nèi)移截骨能夠保護(hù)內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體，降低了跟腱引發(fā)的足弓扁平，同時(shí)阻止了畸形的進(jìn)一步發(fā)展，但是這種辦法不能有效地糾正外展畸形的情況。

臨床上經(jīng)常采用外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)對(duì)外展畸形實(shí)施糾正，這種治療辦法不僅可以將距舟關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使其變?yōu)榍白銉?nèi)收的情況，而且還使足的正常排列、后足旋后，后足內(nèi)翻等情況得到了保證；而且這種辦法還可以恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)跖屈、前足旋前、以及距跟正常的排列[2]。究其原因主要是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶和跖筋膜之間具有工作的作用。外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)部位的平面選擇，主要是由跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)融合術(shù)到經(jīng)典的Evans截骨術(shù)等多種不同術(shù)式的具體實(shí)施決定的。人體中E-vans截骨術(shù)和跟骰關(guān)節(jié)的近端距離為10 mm，而且截骨面平行于跟骰關(guān)節(jié)，屬于一種撐開(kāi)楔形截骨治療辦法。這種技術(shù)是1975年由Evans首先研究報(bào)道的，此后臨床上多項(xiàng)實(shí)踐中也肯定了這種技術(shù)的成果，但是這種技術(shù)也有一定的缺點(diǎn)，例如會(huì)破壞跟骨前、中關(guān)節(jié)面及對(duì)側(cè)的彈簧韌帶的相關(guān)重要結(jié)構(gòu)；而且截骨面距離跟骰關(guān)節(jié)面僅僅10 mm，很大程度上會(huì)導(dǎo)致跟骨前結(jié)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定的現(xiàn)象；并且截骨時(shí)會(huì)對(duì)腓骨肌腱造成損傷。因此Hintermann教授針對(duì)以上缺點(diǎn)實(shí)施有效的糾正，使得外側(cè)柱延長(zhǎng)的截骨手術(shù)辦法得到了改良，同時(shí)在1999年Hintermann截骨術(shù)中進(jìn)行報(bào)道，指出這種手術(shù)的實(shí)施主要是借助跗骨竇進(jìn)行截骨，使其截骨面和距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的前緣處相互平行，因此不會(huì)影響彈簧韌帶的韌性，特別是截骨接觸面積廣泛，不會(huì)影響跟骨前結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性。同時(shí)截骨線比較接近距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，能夠使其矯形作用得到更好的發(fā)揮。手術(shù)過(guò)程中利用特殊的克氏針撐開(kāi)器，能夠?qū)Ω乔敖Y(jié)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，使得撐開(kāi)時(shí)骨碎裂的現(xiàn)象大大的避免。而且經(jīng)Hintermann教授報(bào)道的一項(xiàng)研究資料顯示，一組48例患者，借助這種手術(shù)辦法治療后，取得了良好的效果。由此發(fā)現(xiàn)，將撐開(kāi)截骨應(yīng)用于外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)治療中，患者的并發(fā)癥類型比較多，其中包括跟骰關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、植骨塊脫出等等，但是并發(fā)癥的發(fā)生率都比較低。Momberger等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將外側(cè)柱延長(zhǎng)不會(huì)增加跟骰關(guān)節(jié)的壓力。還有學(xué)者對(duì)跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)融合術(shù)獲得外側(cè)柱延長(zhǎng)情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒(méi)有發(fā)生退變性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)是沒(méi)有任何必要的。而且融合關(guān)節(jié)術(shù)地實(shí)施會(huì)降低足的靈活性，增加第五跖跗關(guān)節(jié)的應(yīng)力。因此臨床上大量的文獻(xiàn)資料表明外側(cè)柱延長(zhǎng)可以對(duì)畸形進(jìn)行矯正，使其取得良好的效果，從而達(dá)到了前足內(nèi)收，中、后足旋后，跟骨內(nèi)翻的效果，但是并不能對(duì)足的功能進(jìn)行限制。

圖1 手術(shù)治療及前后對(duì)比

成人獲得性扁平足軟組織手術(shù)的實(shí)施一般情況下都需要對(duì)其內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體實(shí)施修復(fù)、重建，同時(shí)重建脛后肌腱功能?；颊叩拿労蠹‰旃δ芤坏┤肯?，應(yīng)該對(duì)其采用屈趾長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位的辦法實(shí)施治療?；颊咭坏┌l(fā)生前足旋后畸形的情況，應(yīng)該使脛前肌腱轉(zhuǎn)位，直到脛后肌位置處。一般情況下，對(duì)于跟骨外翻畸形的治療需要將軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)相互聯(lián)合，還可以對(duì)外側(cè)柱延長(zhǎng)糾正前足外展畸形的患者進(jìn)行治療，并且還能采用跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)融合術(shù)對(duì)伴有跟骰關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行治療。綜上所述，需根據(jù)不同分型程度給患者定制有效的手術(shù)治療方案。