堯靖，雷邁，黃春麗，李群

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院老年康復(fù)科，江蘇南寧 530021

肩手綜合征（shoulder2hand syndrome，SHS）又稱作反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征 （reflex sympa–t hetic dyst rop hy，RSD）[1]是腦卒中后偏癱病人的常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動活動疼痛加劇，其嚴重影響偏癱肢體功能恢復(fù)，如不給予及時的治療，將導(dǎo)致肩和手、指的永久性畸形[2]。肩手綜合征發(fā)病率有報道可達5%～32%[3]，且大多發(fā)生在發(fā)病后1～3個月間，最早在發(fā)病后第3天，遲至6個月后發(fā)生[4]。因此，該院以2014年3月—2015年3月收治的60例腦卒中伴早期肩手綜合行患者為研究對象，并對肩手綜合癥給予足夠的重視，及早康復(fù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦卒中入選標準:(1)符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準;(2)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷；(3)早期SHS病人診斷及分期標準：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致上肢癱瘓;②單側(cè)肩手痛,皮膚潮紅,皮溫增高;③手指屈曲受限;④局部無外傷、感染及周圍血管病變。分期標準:Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹,色澤改變,肩、手部有疼痛性運動障礙;Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙減輕,腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失,開始出現(xiàn)肌肉萎縮;Ⅲ期表現(xiàn)為手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變,肌肉萎縮明顯,關(guān)節(jié)活動受限攣縮；(4)生命體征穩(wěn)定,無明顯認知障礙,可正確接受訓(xùn)練指令；（5）選取在該院住院的腦卒中并發(fā)早期SHS，年齡40～75歲60例患者，兩組病人在年齡、性別、病程、文化程度、ADL評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01）。

1.2 方法

采用簡單隨機分組將60例腦卒中伴早期肩手綜合征患者分為觀察組和對照組各30例，觀察組按照①臨床資料評估→②健康教育→③康復(fù)護理技術(shù)（良肢位擺放、向心性纏繞法、冷熱濕敷、BObath上舉訓(xùn)練）→④簡易康復(fù)醫(yī)療體操→⑤效果評價的鏈狀康復(fù)護理流程對腦卒中早期肩手綜合癥病人進行貫序性的鏈狀康復(fù)護理護理模式；對照組實施常規(guī)的護理方法。兩組患者在實施康復(fù)方案治療時，分別于治療前、治療后第7天和第14天分別進行手指周徑，手掌掌圍及主被動運動時各手指、腕關(guān)節(jié)活動度的測量，以及肢體疼痛及神經(jīng)電生理指標的檢測，并對比分析。

1.2.1 臨床資料評估 意識狀態(tài)、認知能力、依從性、ADL評價、生命體征、肩手綜合癥分期等相關(guān)資料。

1.2.2 健康教育 對病人、家屬或陪護進行肩手綜合征有關(guān)知識的健康教育，提高病人依從性，告知肩手綜合征發(fā)生機理、預(yù)防措施。

1.2.3 康復(fù)護理技術(shù) 良肢位擺放 ：仰臥位：頭下置枕，不宜過高，患側(cè)后墊一個比軀體略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上，防止肩胛骨后縮。前臂旋后，掌心向上，手指伸展。在患側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊枕，防止患側(cè)骨盤后縮，防止髖關(guān)節(jié)外展，外旋。膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位。健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在下，頭枕部宜過高，患側(cè)上肢下墊一個枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸?；紓?cè)骨盤旋前，髖關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上，健側(cè)下肢平放在床上，輕度伸髖，稍屈膝；患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸腔，肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上，健側(cè)上肢可放在軀干上；向心性纏繞法：向心性纏繞法：手指、手腕用直徑1.0～2.0 mm線繩由近端向遠端纏繞拇指,然后纏繞其他手指,開始時在指甲處繞一小環(huán),然后適當用力向近瑞纏繞至根部為止；2～3次/d。冷熱濕敷：備小桶兩個，一個備10℃左右的冷水，一個備40℃左右的溫水，先在冷水中泡5 min,再在溫水中泡3 min，反復(fù)多次，20 min/次，3次/d。BObath握手上舉訓(xùn)練：鼓勵病人主動運動病側(cè)手，如何完全不能動，在康復(fù)護士帶動下用健側(cè)手協(xié)助病側(cè)手活動，雙手叉握，向前伸直，在健手的帶動下，把病側(cè)上肢上舉過頭，保持數(shù)秒，再緩慢放下，15～20 min/次。簡易康復(fù)醫(yī)療體操。

第一節(jié)捏擠手指：讓患者用健側(cè)手將患側(cè)手放在胸前，用健側(cè)拇指、食指沿患側(cè)各手指兩邊由遠端向近端捏擠，并在手指近端根部緊壓20 s左右，每個手指重復(fù)5次，3次/d。第二節(jié) 健手叉握患手上舉：讓患者用健側(cè)手和患手進行十字交叉，患側(cè)拇指在上，然后用健手帶動患手用力前舉或上舉過頭，直至，兩肘關(guān)節(jié)完全伸直，保持10 s后復(fù)原，重復(fù)10次，3次/d。這樣不僅可以活動健側(cè)的肢體力量，還可以帶動患側(cè)血液流通。第三節(jié)健手叉握患手向健側(cè)擺動：讓患者用健側(cè)的手和患側(cè)的手進行十字交叉，患側(cè)拇指在上，然后用健手帶動患手向健側(cè)擺動，讓患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于向前拉伸狀態(tài)，保持10 s后復(fù)原，重復(fù)10次，3次/d。第四節(jié) 健側(cè)擊拍患手：讓患者用健側(cè)手將患側(cè)手放置胸前，用健側(cè)手掌從患側(cè)腕部沿較厚，可握拳叩擊。這樣不僅可以活動健側(cè)的肢體力量，還可以帶動患側(cè)的血液流通。第五節(jié)環(huán)繞洗臉：讓患者用健側(cè)手抓住患手使其伸展，然后用健手帶動先在臉部作順向和逆向模仿洗臉動作，重復(fù)10次，每天早中晚各做一次。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 效果評價標準

顯效——關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮；有效——關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無效——患者癥狀、體征無明顯改善，關(guān)節(jié)活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。采用修訂Barthel指數(shù)評定標準評定日常生活自理能力(ADL)，ADL＞60分為良，60～40分為中 （有功能障礙，稍依賴），＜40分為差（依賴較明顯或完全依賴）。

3 結(jié)果

觀察組和對照組通過14 d的康復(fù)護理后，觀察組采用鏈狀康復(fù)護理對肩手綜合征的康復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），分別見表1、表2。

表1 7天后兩組效果對比

表2 14天后兩組效果對比

4 討論

鏈狀康復(fù)護理是有效的將康復(fù)護理之間相互聯(lián)系又各居不同象限且關(guān)系密切呈鏈條狀的康復(fù)護理手段整合在一起，給病人制訂合理的康復(fù)計劃，有針對性地實施個體化康復(fù)護理，提高患者對康復(fù)護理的依從性[4]，腦卒中早期肩手綜合征的鏈狀康復(fù)護理模式是依據(jù)循證康復(fù)護理理論提出來，通過有序的鏈狀康復(fù)護理，重點解決常規(guī)護理病人依從性差、缺乏計劃性、針對性的康復(fù)護理手段偏少等缺點，可以系統(tǒng)的促進腦卒中患者患側(cè)血液及淋巴循環(huán)功能，促進新陳代謝及神經(jīng)營養(yǎng)，促進肌肉運動，維持正常肌張力，有效防止肩肘關(guān)節(jié)攣縮和粘連[5]，從而達到預(yù)防及治療康復(fù)腦卒中早期肩手綜合征的目的。

5 結(jié)語

鏈狀康復(fù)護理模式對腦卒中早期肩手綜合征康復(fù)護理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理效果，可以在臨床上推廣。