楊雅靜

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

對醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合考評，不應該僅僅局限在門診數(shù)量方面，更多應體現(xiàn)在住院醫(yī)療服務的質(zhì)量上［1］，較高水平的服務特性和良好的就醫(yī)環(huán)境決定了醫(yī)院住院醫(yī)療服務的綜合品質(zhì)。由于醫(yī)院住院醫(yī)療服務質(zhì)量受多種因素的制約且各因素相互組合對醫(yī)療服務質(zhì)量產(chǎn)生綜合影響，比如醫(yī)院感染發(fā)生率、非計劃二次手術率、收治病例的整體技術難度、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等。因此，建立一種科學客觀、可量化、全面的醫(yī)療服務綜合評價指標體系，并將客觀分析和主觀評判相結合，可協(xié)助各臨床科室發(fā)掘自身優(yōu)勢和凸顯的劣勢［2］，進行針對性的改進；另外可為醫(yī)院管理者全面了解科室運行現(xiàn)狀，統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置提供參考數(shù)據(jù)。醫(yī)療服務績效評價具有模糊不相容性和多目標性的特點［3］。單一績效指標評價醫(yī)療服務質(zhì)量具有不確定性、矛盾性和不完整性［4］，難以作出正確、客觀的評價，并且由于評價標準是相對界限明顯的量化標準，極易遺漏相對有用的信息，甚至會產(chǎn)生錯誤的結論［5］。蔡文提出的物元分析理論，運用隸屬函數(shù)刻畫了評價質(zhì)量指標的分級界線的模糊性，使研究對象定量化，比較客觀地反映了實際情況［6］，雖為解決不相容問題提供了有力工具，但過于強調(diào)極值作用，使得相關核心信息損失多，表現(xiàn)綜合權重系數(shù)的科學性不夠明確。本文在物元分析的基礎上，結合DRGs法和貼近度概念，建立了優(yōu)于基于變異系數(shù)權重的模糊物元評價模型，以某三級甲等醫(yī)院骨科各科室2016年住院工作醫(yī)療服務相對績效質(zhì)量評價為例，介紹該方法的具體應用，為醫(yī)療服務績效綜合評價提供了一條新途徑。

1 基于診斷相關組(DRGs法)和模糊物元模型的某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效評價

1.1 采用D RG s法建立醫(yī)療服務評價指標體系 DRGs(Diagnosis Related Groups)是將復雜的醫(yī)療問題進行簡易分解從而重點突出的疾病診斷相關分類方法［7］。通過對醫(yī)院住院患者的性別、年齡、臨床首診、住院天數(shù)、治療方式、疾病嚴重等級進行劃分，采用合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等方式把患者分入500～600個疾病診斷相關組，依靠規(guī)定的疾病診斷分類標準使醫(yī)療資源得以充分利用，有助于協(xié)助醫(yī)院管理者優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本，減少與病癥不相關的常規(guī)檢查，縮短住院天數(shù)，有利于住院總費用的控制。DRGs法是一種合理、可靠、簡單的疾病診斷分類法，但該方法中各評價指標的無量綱化的測度僅局限于越大越好的數(shù)據(jù)指標，但對越低越好和適中性的項目指標，則不適用，而運用模糊物元法可以綜合解決上述缺陷。本文運用DRGs法和模糊物元法，收集能基本反映某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務質(zhì)量的8個指標，計算確立評價指標的權重，構建綜合醫(yī)療服務質(zhì)量評價指標體系，計算參比該醫(yī)院骨科系統(tǒng)醫(yī)療服務質(zhì)量的貼近度，根據(jù)歐式貼近度對其做出綜合評價。見圖1。

圖1 某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效的DRGs醫(yī)療服務評價指標體系

1.2 數(shù)據(jù)來源 為便于比較，引用某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效的有效數(shù)據(jù)，經(jīng)DRGs分組器分組后，作為樣本實例進行分析。由表1可見，共有15個骨科系統(tǒng)的住院醫(yī)療服務樣品(D1，D2……D15)，每個樣品共有8項有效指標，具體為：C1-醫(yī)院感染發(fā)生率；C2-治療中并發(fā)癥發(fā)生率；C3-非計劃二次手術率；C4-DRGs分組數(shù)；C5-病例數(shù)；C6-病例組合指數(shù)(CDI)；C7-時間消耗指數(shù)；C8-費用消耗指數(shù),見表1。

1.3 指標權重的確定 指標權重的確定，運用構造比較判斷方陣的辦法進行。

1.4 建立評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效的模糊物元評價模型 給定樣本名稱，使它關于特征有量值，以有序三元組=(D，C，X)作為描述事物的基本元，簡稱為物元3要素。如果其中量值具有模糊性，則稱為模糊物元。因此，可以把骨科系統(tǒng)不同科室看作事物，所包含的評價指標看作特征，績效評分看作量值，由此組成評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效的模糊物元模型。

1.4.1 模糊物元模型的建立 按文獻［8］及表1組成評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務質(zhì)量的n維復合模糊物元R15-8，見表2。

1.4.2 從優(yōu)隸屬模糊物元的建立 從優(yōu)隸屬度原則分為越大越優(yōu)型與越小越優(yōu)型，本研究是基于醫(yī)療服務績效評價安全指標、醫(yī)療能力和工作效率的高低結合模糊物元來評價某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效的質(zhì)量，因此指標C11—C13為住院期間發(fā)生的不良安全指標，指標C31—C32為住院期間不良工作效率，依據(jù)越小越優(yōu)型從優(yōu)隸屬度原則；指標C21—C23為醫(yī)療能力指標，依據(jù)越大越優(yōu)型從優(yōu)隸屬度原則。上述矩陣中數(shù)據(jù)經(jīng)計算，組成從優(yōu)隸屬模糊物元，見表3。

1.4.3 標準模糊物元與簡單差絕對值復合模糊物元 參考文獻［9］組成標準模糊物元，見表4。

表1 2016年骨科系統(tǒng)不同科室住院醫(yī)療服務績效指標

表2 骨科系統(tǒng)不同科室2016年住院醫(yī)療服務量化指標

表3 2016年骨科系統(tǒng)不同科室住院醫(yī)療服務不良工作效率指標

表4 2016年骨科系統(tǒng)不同科室住院醫(yī)療服務權重指標的計量

1.4.4 指標權重的計算 計算各評價指標的均值=計算各評價指標的均方差=(0.84，0.99，0.52，0.13，0.02，1.21，1.03，1.22)，計算各評價指標的變異系數(shù)(1.37，1.28，0.58，0.94，4.15，0.78，0.28，0.37)，計算各項評價指標的權重 =(0.141，0.131，0.060，0.096，0.426，0.080，0.028，0.038)。最后，以和得到貼近度復合模糊物元，按照計算得到的貼近度值對骨科系統(tǒng)各科室的住院醫(yī)療服務績效評價進行排序。見表5。

表5 骨科系統(tǒng)各科室的住院醫(yī)療服務績效的貼近度大小得分排序表

根據(jù)歐氏貼近度大小進行排序，某三級甲等醫(yī)院骨科系統(tǒng)不同科室的住院醫(yī)療服務績效的貼近度大小由高到低排序，D15(=0.411)＞D10(=0.348)＞D9(=0.326)＞D3(=0.221)＞D2(=0.214)＞D12(=0.214)＞D4(=0.212)＞D7(=0.141)＞D11(=0.124)＞D1(=0.047)＞D13(=-0.031)＞D5(=-0.057)＞D14(=-0.080)＞D6(=-0.204)＞D8(=-0.326)。

2 討論

醫(yī)療服務績效的評價具有整體性、復雜性和可追溯性的特點，是醫(yī)療服務各個環(huán)節(jié)協(xié)同作用的結果［8-10］。目前，傳統(tǒng)方法多采用某單一醫(yī)療基數(shù)或指標來進行醫(yī)療服務績效評價［11-12］，因其篩選的指標并非是真正的主要因素或客觀原因，不能較客觀準確反映醫(yī)療服務績效評價各指數(shù)的相對重要程度，故具有一定局限性。模糊物元模型評價適用于各績效指標復雜且指標之間不相容問題的研究，采用變異系數(shù)法計算各指標的權重，刻畫了各指標質(zhì)控效應的主次關系。結合DRGs法，進行診斷疾病分類查詢，優(yōu)化評價指標，可對同一個DRGs組內(nèi)的患者病例進行同質(zhì)性比較，相當于進行了標準化處理，為骨科系統(tǒng)不同科室間疾病診療的醫(yī)療服務比較成為可能。

從表5可以發(fā)現(xiàn)，D15、D10、D9科室的歐式貼近度排名前三，具有CMI值高、院感發(fā)生率和時間消耗指數(shù)較低的優(yōu)勢，說明以上3個科室的住院醫(yī)療服務質(zhì)量最優(yōu)，這與現(xiàn)場調(diào)查結果相吻合。D6、D8科室的住院醫(yī)療服務排名最靠后，無論在安全指標、醫(yī)療能力還是工作效率上均落后于其他科室，尤其在費用消耗指數(shù)、非計劃二次手術率和院感發(fā)生率等績效指標上存在較大差距，需要進行針對性的改進。D13、D5、D14科室歐式貼近度的差異在0.05之間，提示這3個科室醫(yī)療服務能力差距不大，建議在保持較多收治病種、較高工作效率的同時，進一步提高收治病例的難度，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，DRGs和模糊物元法理論清晰，方法簡便，通過Excel軟件就可以完成全程計算分析，得出的8個指標權重系數(shù)可客觀反映各指標的相對重要程度，可見將模糊物元模型應用于某三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)療服務的績效評價效果令人滿意。但也應注意，住院醫(yī)療服務績效評價也受人文環(huán)境、當?shù)厣鐣l(fā)展等眾多因素的影響，后期應加入相關因素，建立更加完善的評價體系。