程 濤 ，李雪英 ，楊麗霞 △，張佳紅 ，張玉梅 ，姜良恩 ，黨會芬 ，李建省 ，劉銅華

1甘肅省中醫(yī)藥研究院，蘭州 730050；2邢臺市中醫(yī)院；3甘肅省人民醫(yī)院；4蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院；5甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；6甘肅省中醫(yī)院；7北京中醫(yī)藥大學(xué)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病發(fā)展過程中累及腎臟受損害而表現(xiàn)為腎臟慢性微血管病變，最終發(fā)展為終末期腎臟病的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病患者死亡的主要原因。目前，我國已有糖尿病患者9 240萬人，尚有1.48億人處于糖尿病前期，國內(nèi)調(diào)查表明，DN的總發(fā)生率為47.5%，其中糖尿病腎病早期處于病情可逆階段，占發(fā)病總數(shù)的34%，臨床糖尿病腎病處于不可逆期，占發(fā)病總數(shù)的13.5%［1-2］。如果能夠在糖尿病早期腎損害出現(xiàn)時給予積極有效的防治，是可以阻止其病情進(jìn)一步發(fā)展的。因此，研究糖尿病早期腎損害的發(fā)病機(jī)制具有重要社會意義。

近年來炎癥學(xué)說認(rèn)為DN是以遺傳易感性為基礎(chǔ)，在眾多炎性因子參與下引起腎臟慢性損害的一種免疫炎性疾病［3］，而且大量研究表明炎癥是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。本研究基于DN的炎癥發(fā)病機(jī)制，通過對糖尿病腎病最常見中醫(yī)證型氣陰兩虛型患者血清單核細(xì)胞趨化因子1(MCP-1)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的表達(dá)與胱抑素C(CysC)的檢測，探討糖尿病腎病早期炎癥因子的分布規(guī)律，分析糖尿病早期腎損害發(fā)病的危險因素，為臨床上中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病早期腎損害的發(fā)生發(fā)展提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2015年10月在甘肅省中醫(yī)院腎病科、蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部就診的氣陰兩虛型糖尿病早期腎損害患者40例(NA組)，其中男24例，女16例；年齡30～72歲，平均55.0歲；糖尿病病程1～20年，平均6.4年。另選健康自愿受試者40例為健康對照組(NC組)，其中男19例，女21例；年齡34～78歲，平均55.5歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)糖尿病診斷依據(jù)文獻(xiàn)［5］制定。2)糖尿病早期腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，在糖尿病診斷的基礎(chǔ)上CysC水平大于正常值或24小時尿蛋白定量為30～300 mg，血尿素氮及血肌酐在正常值范圍即可診斷。糖尿病腎病(DN)分期標(biāo)準(zhǔn)參照Mogensen標(biāo)準(zhǔn)，早期DN屬于Ⅲ期，亦歸為糖尿病早期腎損害。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》中關(guān)于DN四大主證中的氣陰兩虛型中相關(guān)癥狀制定：癥見尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：符合DN早期中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)非DN原因?qū)е碌哪蛭⒘堪椎鞍自黾拥那闆r，如其他腎臟疾病、原發(fā)性高血壓等引起的腎功能改變；2)DN早期有嚴(yán)重心臟、肝臟疾病或合并其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，或精神病患者；3)近一個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒以及嚴(yán)重感染者；4)罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病可能引起腎損傷而干擾本研究結(jié)果的患者；5)年齡在30歲以下或80歲以上者，妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女。符合以上任一條即可排除。

1.5 指標(biāo)檢測 1)比較受試者年齡、性別、病程、舌象、脈象等基礎(chǔ)資料；2)采用奧林帕斯AU2700全自動生化儀及RT-6100酶標(biāo)儀檢測血清空腹血糖(FPG)、血清空腹胰島素(FINS)、腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)，CysC、MCP-1、IL-6、TNF-α 水平。試劑盒購自上海晶天生物科技有限公司，實驗步驟按說明書進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用(±s)表示，并進(jìn)行正態(tài)性檢驗及方差齊性分析，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，多組間均數(shù)的兩兩比較采用q檢驗；若計量資料不符合正態(tài)分布及方差不齊，則采用多個獨立樣本比較的秩和檢驗；對計數(shù)資料用絕對數(shù)和相對數(shù)(%)表示，采用R×C列聯(lián)表的 χ2檢驗；CysC與炎癥因子的相關(guān)性采用多元線性分析及多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 NA、NC組受試者的性別、年齡構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1—2。

表1 2組受試者性別分布比較

表2 2組受試者年齡和病程比較(±s)

表2 2組受試者年齡和病程比較(±s)

組別 年齡/歲 t P 病程/年 t P NA 55.0±10.4 2.167 0.119 6.4±5.1 -1.238 0.220 NC 55.5±9.4 -

2.2 空腹血糖及腎功能 NA組與NC組空腹血糖(FPG)、餐后兩小時血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但血尿素氮(BUN)與血清胱抑素C(Scr)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 血脂 NA、NC組比較，血清膽固醇(TC)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與NC組相比，NA組的甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明2型糖尿病早期腎損害氣陰兩虛型的TG、LDL-C、HDL-C水平明顯高于健康對照組，因此TG、LDL-C、HDL-C可能是2型糖尿病早期腎損害的危險因素。見表4。

2.4 CysC與炎癥因子 與NC組比較，NA組的CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1 水平明顯升高，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此說明2型糖尿病早期腎損害患者氣陰兩虛型CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1水平高于健康對照者。見表5。

2.5 氣陰兩虛組各指標(biāo)多元相關(guān)分析及多元線性回歸分析 在氣陰兩虛組(NA組)中，CysC水平不僅與IL-6水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.514，P＜0.01)，還與 FPG水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.324，P＜0.05)；TG水平與HDL-C水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.514，P＜0.05)，與 FPG及 HbA1c水平呈顯著正相關(guān)(r=0.378，P＜0.05)(r=0.511，P＜0.01)；2hPG 與FPG呈顯著正相關(guān)(r=0.557，P＜0.01)；其他指標(biāo)之間無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。分析以CysC為應(yīng)變量，對氣陰兩虛組檢測指標(biāo)做多元逐步回歸分析，結(jié)果自變量IL-6(偏回歸系數(shù)B=-0.006)有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，二者的回歸方程為Y=2.104-0.006X。故由以上可知，IL-6的決定系數(shù)R2=0.264 196，說明應(yīng)變量CysC的變異有26.42%可以由自變量IL-6決定。見表6-7。

表 3 2 組受試者 FPG、2hPG、H bA1c及腎功能比較(±s)

表 3 2 組受試者 FPG、2hPG、H bA1c及腎功能比較(±s)

注：＊表示與NC組比較P＜0.05

組別 例數(shù) FPG/(mmol·L-1) 2hPG/(mmol·L-1) HbA1c/% BUN/(mmol·L-1) Scr/(μmol·L-1)NA 40 9.26±3.06＊ 18.28±5.27＊ 9.08±2.38＊ 5.33±1.64 72.80±20.55 NC 40 5.13±0.81 6.75±0.89 5.43±0.69 4.75±0.89 73.25±10.90 F - 39.614 99.999 50.942 2.814 0.551 P - 0.000 0.000 0.000 0.064 0.578

表4 2組受試者血脂比較(±s) mmol/L

表4 2組受試者血脂比較(±s) mmol/L

注：＊表示與NC組比較P＜0.05

組別 例數(shù) TC TG LDL-C HDL-C NA 40 4.21±1.04 2.02±1.48＊ 2.66±0.79＊ 1.05±0.34＊NC 40 4.16±0.30 1.02±0.39 2.03±0.63 1.27±0.24 F - 0.774 8.520 8.531 6.840 P - 0.463 0.000 0.000 0.002

表5 2組受試者CysC與炎癥因子比較(±s)

表5 2組受試者CysC與炎癥因子比較(±s)

注：＊表示與NC組比較P＜0.05

組別 例數(shù) CysC/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(ng·L-1) MCP-1/(ng·L-1)NA 40 1.45±0.15＊ 100.85±12.10＊ 151.12±17.78＊ 207.46±25.76＊NC 40 0.50±0.18 32.14±13.02 51.59±20.51 72.42±23.63 F-310.313 321.305 294.588 296.932 P-0.000 0.000 0.000 0.000

表6 氣陰兩虛組(N A組)各檢測指標(biāo)多元相關(guān)分析

表7 氣陰兩虛組(N A組)各檢測指標(biāo)多元線性回歸分析

3 討論

近年來，2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，T2DM進(jìn)展到糖尿病腎損害的時間大約為每3～4年進(jìn)展1期，比1型糖尿病(每5年進(jìn)展1期)發(fā)展快［5］。因此，探討T2DM早期腎損害發(fā)病與發(fā)展的危險因素，對中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病腎病具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病屬“消渴”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。DN早期病機(jī)以氣陰不足，脾腎兩虛為主，“消渴”是本虛標(biāo)實證，陰虛謂之本，燥熱謂之標(biāo)，日久不愈則氣陰兩虛。腎為先天之本，腎陰陽虧虛是T2DM早期腎損害的中醫(yī)表現(xiàn)［6-7］。趙進(jìn)喜［8］認(rèn)為糖尿病腎病在中醫(yī)上屬于“消癉”范疇，糖尿病腎病早期屬于“腎消病”，中醫(yī)本虛證型見陰虛型(氣虛、陰虛亦可同見)、陽虛型(氣虛、陽虛亦可同見)、陰陽俱虛型(陰虛、陽虛、氣虛亦可同見)［8］，此外《靈樞·本藏》篇曰：“脾脆，則善病消癉易傷”，我們認(rèn)為脾為后天之本，脾陽(氣)虧虛，亦是T2DM早期腎損害的中醫(yī)表現(xiàn)。程益春［9］認(rèn)為氣陰兩虛兼瘀血是糖尿病腎病早期發(fā)病的主要病機(jī)，氣陰兩虛發(fā)展的必然結(jié)果是陽虛，脾腎陽虛，水失運化。葉景華［10］把糖尿病腎?、?、Ⅱ期歸為早期；Ⅲ、Ⅳ期歸為中期；Ⅴ期歸為晚期，并認(rèn)為糖尿病腎病早期以氣陰兩虛和肝腎陰虛為常見證，屬于Ⅰ、Ⅱ期；中期以脾腎氣陰兩虛和脾腎氣陽虛為常見證，屬于Ⅲ、Ⅳ期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期歸為DN早期，由此我們認(rèn)為DN早期包括氣陰兩虛與脾腎陽虛證，值得我們注意的是，陽虛做為DN發(fā)展的質(zhì)變，與Ⅲ期臨床出現(xiàn)持續(xù)微量蛋白尿相符合的，因此對DN早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療也符合中醫(yī)“未病先防，既病防變”這一“治未病”思想的。

近年來大量研究表明，糖尿病腎病是一種慢性炎性狀態(tài)，“炎”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理狀態(tài)，此字乃兩火相加而成。很多醫(yī)者認(rèn)為其病性為熱，屬于熱證，盲目使用苦寒泄熱與清熱解毒之方，致使貽誤病機(jī)或加重病情，故不是所有的炎癥都屬于熱證，炎癥有急性與慢性之分。中醫(yī)認(rèn)為臨床上急性炎癥多屬于熱證、表證、實證；而慢性炎癥多屬寒證、里證、虛證［11-12］。糖尿病腎病早期氣陰兩虛證以陰虛為主兼見氣虛，陰虛則熱，為虛熱證，這對探討糖尿病早期腎病的發(fā)病機(jī)制，預(yù)防與指導(dǎo)中西醫(yī)臨床用藥具有重要意義，但目前尚無研究對此加以說明。本課題主要觀察了氣陰兩虛型2型糖尿病早期腎損害炎癥因子IL-6、TNF-α、MCP-1的表達(dá)與CysC的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛型炎癥因子及CysC水平比健康對照組均高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。目前，CysC已經(jīng)被公認(rèn)為糖尿病早期腎損害診斷的敏感指標(biāo)而廣泛應(yīng)用于臨床［13-15］，白介素6(IL-6)是由纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞合成的，通過體液和細(xì)胞免疫功能影響炎癥的一種多功能細(xì)胞因子；正常狀態(tài)下IL-6有利于胰島功能的行使，是其促進(jìn)因子，病理條件下會損傷胰島功能，IL-6可以通過調(diào)節(jié)胰島素的分泌及增加毛細(xì)血管通透性，能使基底膜處帶負(fù)電荷的糖蛋白降解而出現(xiàn)蛋白從血漿中滲漏，進(jìn)而促進(jìn)DN的發(fā)生發(fā)展［16-17］。本研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型糖尿病早期腎損害CysC水平與IL-6水平呈中度負(fù)相關(guān)，為進(jìn)一步探討二者之間的關(guān)系，我們以CysC為應(yīng)變量，對氣陰兩虛組檢測指標(biāo)做多元逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自變量IL-6有統(tǒng)計學(xué)意義，且IL-6的決定系數(shù)R2=0.264 196，說明IL-6與CysC可能存在因果關(guān)系，應(yīng)變量CysC的變異約有26.42%是由自變量IL-6所決定的。

TNF-α主要是由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在腎固有細(xì)胞中也有表達(dá)，TNF-α的異常升高可使腎小球局部微血管通透性改變，有研究證明在糖尿病腎小球微血管病變的早期，血清TNF-α水平已明顯升高，這充分說明TNF-α過度表達(dá)參與了腎小球微血管通透性的改變［18］，并且研究認(rèn)為血清TNF-α升高與DN的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［19］。MCP-1是由多種細(xì)胞分泌，如人血管內(nèi)皮細(xì)胞、正常腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等分泌的對單核-巨噬細(xì)胞有趨化和激活作用的趨化因子［20］，是介導(dǎo)糖尿病腎損傷的一個關(guān)鍵細(xì)胞因子。有研究表明［21］，在DNⅢ期血與尿中的MCP-1明顯升高，并隨著病情加重而進(jìn)一步升高，以上研究證明MCP-1能夠反映腎臟損傷程度。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病早期腎損害氣陰兩虛型患者的TNF-α與MCP-1水平均比健康對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明TNF-α與MCP-1參與了糖尿病腎病早期的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1 在 T2DM早期腎損害氣陰兩虛型的發(fā)病中起著重要作用，IL-6與CysC可能存在因果關(guān)系，IL-6可能是氣陰兩虛型2型糖尿病早期腎損害的危險因素。