楊愛華，張小云

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 杭州 311200)

隨著Ⅱ型糖尿病發(fā)病率的逐年提高，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥也逐步成為我國最常見的繼發(fā)性腎臟疾病[1]。2007年K/DOQI糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南中提出了糖尿病腎小球病(diabetic glomerulopathy，DG)的概念，即經(jīng)過腎活檢后病理學(xué)明確為糖尿病腎臟損害的糖尿病腎病[2]。之后研究表明Ⅱ型糖尿病患者出現(xiàn)的腎功能損害的病例特征大部分符合DG，還有一部分患者是非糖尿病腎病(non-diabetic renal disease，DNRD)特征，其中以膜性腎病(membranous nephropathy，MN)檢出率最高[3]。然而以糖尿病合并膜性腎病為代表的Ⅱ型糖尿病患者合并非糖尿病腎病的一般資料、病例特征、臨床表現(xiàn)等方面都同以糖尿病腎小球病為代表的糖尿病腎病有明顯的區(qū)別，因此通過對比兩者的區(qū)別可以一定程度上避免不必要的腎組織活檢等檢查。本文對73例疑似糖尿病合并非糖尿病腎病患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在探討不同臨床表現(xiàn)對糖尿病合并非糖尿病腎病的預(yù)測價值

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2017年4月在我院接受檢查的疑似糖尿病合并非糖尿病腎病患者73例，其中男42例、女31例，年齡45～72歲，平均63.2±4.7歲；根據(jù)腎活檢結(jié)果分為糖尿病腎病(DN)組和糖尿病合并非糖尿病腎病(DNRD)組，均符合WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并知情同意，排除在糖尿病確診之前診斷出腎病、Ⅰ型糖尿病患者及臨床上懷疑合并有其他腎病。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 腎活檢方法[4]在B超定位下經(jīng)皮腎穿刺活檢技術(shù)，腎活檢標(biāo)本進(jìn)行PASM、HE、PAS以及Masson染色、常規(guī)熒光染色，并進(jìn)行光鏡檢查和電鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)[5]患者入院后按要求填寫一般資料調(diào)查表，主要包括性別、年齡、糖尿病病程，檢測患者血肌酐、腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、24h尿蛋白定量；統(tǒng)計患者臨床癥狀表現(xiàn)，主要包括：血尿、蛋白尿、高血壓、脂代謝紊亂、腎損傷、糖尿病視網(wǎng)膜病變。腎小球?yàn)V過率計算公式及正常范圍： eGFR(mL/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)；eGFR屬于估算值，正常范圍為80～120 mL/min1.73m2。

1.4 臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]血尿：尿紅細(xì)胞計數(shù)>3個/HPF；蛋白尿：24小時尿蛋白定量>150mg/24h；高血壓：收縮壓≥140mmHg或者舒張壓≥90mmHg；脂代謝紊亂：總膽固醇>6.25mmol/L或者甘油三酯>2.25mmol/L；腎損傷：eGFR<60 mL/min1.73m2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；計量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素采用ROC曲線分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 DN組患者45例，DNRD組患者28例，2組患者在性別、年齡、糖尿病病程、血肌酐、腎小球?yàn)V過率等方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DN組患者24h尿蛋白定量低于NDRD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者臨床表現(xiàn)比較 兩組患者在高血壓、脂代謝紊亂、腎損傷方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在血尿、蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 相關(guān)因素ROC曲線分析 糖尿病病程和是否伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變對于NDRD預(yù)測價值最高(P<0.01)，血尿、24小時尿蛋白量、eGFR均對于NDRD具有一定的預(yù)測價值(P<0.05)；腎損傷對于NDRD無預(yù)測價值(P>0.05)，見表3。

表3 相關(guān)因素ROC曲線分析

3 討論

糖尿病是一種由多種因素導(dǎo)致的代謝疾病，高血糖是糖尿病最重要的臨床特征[7]。由于代謝功能的紊亂，糖尿病常常伴隨著各種各樣的并發(fā)癥，是目前已知并發(fā)癥數(shù)量最多的疾病，并發(fā)腎臟損傷就是其中一種重要的并發(fā)癥[8]。糖尿病導(dǎo)致的腎臟損傷多種多樣，常見有以糖尿病腎小球病為代表的糖尿病腎病，但諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病導(dǎo)致的腎臟損傷并非完全相同，很大一部分糖尿病患者并發(fā)的腎損傷都具有很強(qiáng)的異質(zhì)性[9-11]。隨著腎臟活檢技術(shù)的應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損傷癥狀時，除了糖尿病腎病(DN)之外還有很大一部分患者是糖尿病合并非糖尿病腎病(NDRD),這也意味著僅靠臨床表現(xiàn)來判斷很容易將NDRD誤判為DN，而NDRD與DN的診斷治療以及預(yù)后具有很大的差異，因此如何更加簡單準(zhǔn)確的鑒別兩種疾病意義重大。

有研究發(fā)現(xiàn)，NDRD患者的糖尿病病程往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于DN患者[12]，而本次研究中兩組患者的糖尿病病程差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是糖尿病經(jīng)常隱匿經(jīng)過，其病程判斷往往不夠準(zhǔn)確，就本次研究而言，患者在確診腎損傷時往往才發(fā)現(xiàn)糖尿病，因此糖尿病病程在作為診斷依據(jù)時并不可靠。在本次研究中，DN組24h尿蛋白定量顯著低于NDRD組，說明24 h尿蛋白定量可以一定程度上顯示兩種疾病的區(qū)別，原因可能是，兩種疾病的發(fā)病機(jī)制不同導(dǎo)致除了腎臟對蛋白質(zhì)的濾過和重吸收程度產(chǎn)生了差異，但有研究認(rèn)為DN患者糖尿病達(dá)到晚期時，患者的24 h尿蛋白定量會明顯增高，因此24 h尿蛋白定量對于兩種疾病的判斷還需要考慮糖尿病程，并不十分準(zhǔn)確方便[13]。

在本次研究中，兩組患者血尿、蛋白尿和視網(wǎng)膜病變情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。研究顯示在糖尿病中蛋白尿的出現(xiàn)頻率比較高，但是血尿較為少見[14]。本次研究中，NDRD組患者出現(xiàn)血尿的例數(shù)高于DN組，與上述觀點(diǎn)不謀而合，因此我們認(rèn)為糖尿病患者出現(xiàn)血尿時應(yīng)該考慮其合并非糖尿病腎病的可能性；此外有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率高達(dá)90%以上，而合并非糖尿病腎病的患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率低于30%，這與本次研究中的兩組患者視網(wǎng)膜病變患者數(shù)量結(jié)果一致[15]。因此結(jié)合前文各指標(biāo)分析和本次研究的ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)血尿、是否伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR三種指標(biāo)在預(yù)測NDRD時具有一定意義，其中eGFR>60mL/min1.73m2時建議患者做進(jìn)一步檢查。由于前文提到糖尿病病程的判斷并不可靠，因此雖然糖尿病病程在ROC分析中也顯示有較高的預(yù)測意義，但是我們不將此指標(biāo)作為預(yù)測NDRD的有效指標(biāo)。

綜上所述，NDRD與DN雖然存在表現(xiàn)相似的臨床癥狀，但是血尿、是否伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR對于預(yù)測NDRD具有較高的參考價值。